VIOLÊNCIA NO TRABALHO DA ENFERMAGEM NOS SERVIÇOS HOSPITALARES: PONDERAÇÕES TEÓRICAS VIOLENCE AGAINST NURSING WORKERS IN HOSPITAL SETTINGS: THEORETICAL CONSIDERATIONS

Objective: to analyze violence against nursing professionals in hospital settings in scientific productions. Method: this is a bibliographic, descriptive, and integrative literature review, covering national scientific studies published from 2015 to 2020, found in the LILACS, BDENF, and MEDLINE databases using controlled descriptors. The results were analyzed descriptively. Results: the articles reviewed show inadequate working conditions such as overcrowding and exhaustive workload, which generates exposure to occupational stress and occupational violence. Violence against nursing professionals by users and even by other professionals in the team was Rev enferm UFPE on line. 2021;15:e246472 DOI: 10.5205/1981-8963.2021.246472 https://periodicos.ufpe.br/ revistas/revistaenfermagem demonstrated. Conclusion: violence against the Nursing team in the workplace is interwoven so that it has become structural. It is concluded that the gradual precariousness of the Unified Health System has made work relationships extremely stressful and has harmed the nursing team. Descriptors: Social Behavior; Nursing; Hospital Nursing Service; Exposure to Violence; Violence at Work; Nursing Ethics. RESUMEN Objetivo: analizar en producciones científicas la violencia contra los profesionales de Enfermería que laboran en el servicio hospitalario. Método: se trata de una revisión bibliográfica, descriptiva e integradora de la literatura, sobre estudios científicos nacionales, publicados en el período 2015-2020, encontrados en las bases de datos LILACS, BDENF y MEDLINE, utilizando descriptores controlados. Los resultados se analizaron de forma descriptiva. Resultados: los artículos encontrados evidenciaron condiciones de trabajo inadecuadas, como hacinamiento, carga de trabajo exhaustiva, que causan la exposición al estrés y la violencia laborales. De la misma forma se demostró la presencia de violencia contra los profesionales de enfermería por parte de los usuarios e profesionales del equipo. Conclusión: la violencia en el trabajo contra el equipo de Enfermería se entrelaza de tal manera que se ha vuelto estructural. Se concluye que el desmantelamiento paulatino del SUS ha hecho que las relaciones laborales sean sumamente precarias y ha provocado un efecto nocivo en el equipo de enfermería. Descriptores: Comportamiento Social; Enfermería; Servicio de Enfermería Hospitalaria; Exposición a la Violencia; Violencia en el Trabajo; Ética de Enfermeira 1,2Universidade do Estado do Rio Grande do Norte/UERN. Pau dos Ferros (RN), Brasil. 1 https://orcid.org/0000-0002-7696-8777 2 https://orcid.org/0000-0002-5183-043X Sabe-se que, por estar presente durante o convívio social, a violência, provavelmente, é a primeira resposta ou reação a uma frustração, no entanto, a violência não pode ser explicada sob uma única vertente, uma vez que apresenta um caráter multicausal, resultante das condições sociais, individuais, relacionais, ambientais e culturais do indivíduo.1 http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/ INTRODUÇÃO Como citar este artigo Queiroz AAO, Barreto FA. Violência no trabalho da Enfermagem nos serviços hospitalares: ponderações teóricas. Rev enferm UFPE on line. 2021;15:e246472 DOI: https://doi.org/10.5205/1981-8963.2021.246472 Ocorre-se a violência interpessoal, da mesma forma, nas relações trabalhistas, campo fértil para a prática de todas as formas de violência. Trata-se a violência no trabalho de um problema complexo, no qual os agressores podem ser da própria instituição ou externos a ela, podendo envolver desde agressões verbais leves, que muitas vezes passam despercebidas, até agressões físicas, mais danosas.3 Encontra-se o desafio, portanto, na análise das camuflagens atrás das violências que, algumas vezes, são negadas, naturalizadas ou até mesmo não são percebidas. Acrescenta-se que, apesar de o termo violência ser usado como sinônimo de agressão, esse representa, em muitos casos, o sentido de violência não física, mas, também, procura abarcar, de maneira interligada, as várias esferas (social, política, econômica) que proporcionem a violência no trabalho. Trata-se de uma violência silenciosa.2 Expõem-se, tratando-se de espaço ou ambiente de prestação de serviços em saúde, os trabalhadores, da mesma forma, a episódios de violência. Têm-se situações como essas sido observadas ou tornaram-se rotineiras em alguns locais de trabalho dos profissionais de Enfermagem. Pontua-se que, nos ambientes laborais, os trabalhadores da assistência à saúde são os mais atingidos, uma vez que mantêm contato direto com diversos públicos, além da necessidade de lidar com a demanda sempre maior que a oferta nos serviços e, muitas vezes, atuar em locais que os deixam vulneráveis à violência.4 Proporcionam-se, como consequência para os profissionais de Enfermagem, pela violência no trabalho, agravos psíquicos e morais, até lesões físicas, portanto, consequências individuais bem como repercussões negativas para o setor saúde, como a precarização das relações trabalhistas. Associa-se essa conjuntura a situações conflituosas e dilemas éticos que interferem diretamente no cuidado prestado.5-6 Dificultam-se, pela invisibilidade do problema nas organizações de saúde, bem como a escassez de fontes específicas de dados, as pesquisas nessa temática. Percebeu-se, diante desse cenário, a necessidade do desenvolvimento de mais estudos que abordem o assunto o que, dessa forma, justifica este estudo, uma vez que este irá colaborar para a identificação e a análise dos achados na literatura e, desta forma, promover subsídios para a compreensão e enfrentamento do fenômeno. Analisar nas produções científicas a violência no trabalho contra profissionais de Enfermagem que atuam no serviço hospitalar. http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/ OBJETIVO Trata-se de um estudo bibliográfico, descritivo, tipo revisão integrativa da literatura, por meio de artigos disponibilizados em periódicos de Enfermagem. Coletaram-se os dados no mês de maio de 2020, mediante a busca na base de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e na Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Utilizou-se, para tanto, a seguinte combinação de descritores: “Comportamento Social; Enfermagem; Serviço hospitalar de Enfermagem; Exposição à violência; Violência no trabalho; Ética em Enfermagem”, advindos dos descritores em Ciência da Saúde (DeCS), totalizando 64 artigos. Adotaram-se, para a seleção da amostra, os seguintes critérios de inclusão: artigos completos e disponíveis no idioma português, sendo os assuntos principais saúde do trabalhador e violência, publicados nos últimos cinco anos (2015-2020) e que abordassem como temática a saúde do profissional de Enfermagem que atua em serviços hospitalares, independente do setor. Excluíram-se teses e dissertações, artigos incompletos e indisponíveis gratuitamente. Encontraram-se, após o refinamento, 23 artigos. Realizou-se a seleção dos artigos por meio da leitura dos títulos e resumos e, logo após, os estudos selecionados para a leitura na íntegra foram 12. Dever-se-iam, para serem selecionados, ser artigos realizados com uma equipe de Enfermagem e, assim, a amostra foi constituída por sete publicações que atenderam aos critérios devidamente estabelecidos para a revisão em questão. Sistematizaram-se, dessa forma, os estudos a partir da utilização de um instrumento já validado7 que contém a identificação do artigo original, as características metodológicas do estudo e a avaliação dos resultados encontrados, que continham os seguintes itens: referências (título, autor, revista, ano); objetivo central do artigo; metodologia (tipo de estudo, local, sujeitos) e resultados dos estudos. Realizou-se, posteriormente, a leitura minuciosa dos trabalhos selecionados, sendo as informações sistematizadas e categorizadas, buscando alcançar o objetivo proposto. Salienta-se que foram respeitadas totalmente as ideias dos autores, de acordo como estabelece a Lei no 12.853, de 14 de agosto de 2013, que discorre sobre a gestão coletiva de direitos autorais. Elencou-se a amostra do estudo a partir de sete artigos sobre a violência sofrida pelos profissionais de Enfermagem em seu espaço laboral, distribuídos entre periódicos on-line, no período de 2015 a 2020. Pôde-se observar, de acordo com a primeira análise dos dados, que, no RESULTADOS http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/ MÉTODO que se refere ao período das publicações, os anos de 2017, 2018 e 2019 foram os que obtiveram maior número de publicações sobre a temática, totalizando dois artigos, seguidos do ano em 2015, com um artigo. Relaciona-se outro aspecto de destaque à área de atuação dos autores, ao evidenciar que todos os autores, que estão na primeira colocação, de acordo com a ordem de citação, detêm uma formação ou atuam na área da Enfermagem, tendo em vista que se trata de um estudo que discute questões relacionadas aos fatores que envolvem a atuação de profissionais de Enfermagem. Revela-se, com relação aos periódicos, que a Revista de Enfermagem da UFPE e a Revista Mineira de Enfermagem (REME) foram as que apresentaram um maior número de artigos, totalizando dois em cada, e os outros periódicos foram a Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista de Enfermagem UERJ e Revista da Escola de Enfermagem da USP. Observa-se, tendo como base que os estudos foram todos realizados no Brasil, que as regiões de destaque onde as investigações foram realizadas são a Sul e Sudeste, com três artigos cada, e Nordeste, com um; quanto ao delineamento metodológico, cinco estudos seguiram uma abordagem qualitativa; um, a abordagem quantitativa e um deles era quantitativo e qualitativo. Descreve-se, no que se refere à coleta dos dados, que cinco estudos realizaram entrevista, um realizou questionário e um deles, o grupo focal e, quanto à população estudada nas publicações selecionadas por este estudo, três artigos realizaram a pesquisa com enfermeiros, quatro, com a equipe de Enfermagem e um, com a equipe multiprofissional. http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/ Figura 1. Fluxograma da seleção dos estudos adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA, 2009). Pau Dos Ferros (RN), Brasil, 2020. Título do Artigo/revista/ Ano Autores Intervenção estudada Resultados Violência física ocupacional em serviços de urgência e emergência hospitalares: percepções de trabalhadores de enfermagem. R e v i s t a M i n e i r a d e Enfermagem. 2017 Scaramal, Haddad, Garanhani Nunes, Galdino Pissinati. E s t u d o q u a l i t a t i v o , desenvolvido por meio de 1 6 e n t r e v i s t a s individuais, que buscou desvelar as percepções de trabalhadores de Enfermagem em relação à v i o l ê n c i a f í s i c a ocupacional em serviços de urgência e emergência hospitalares. Identificou-se que os atos agressivos foram perpetrados, em sua maioria, por pacientes e por profissionais de outras áreas da saúde, e suas motivações estavam intimamente relacionadas à maneira como os envolvidos se comunicaram. Assédio moral na vivência d o s e n f e r m e i r o s : perspectiva fenomenológica. Revista de Enfermagem UFPE on line. 2019 Hagopian, Freitas. Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo, c o m a b o r d a g e m d a fenomenologia social, que buscou compreender os significados atribuídos pelos enfermeiros ao a s s é d i o m o r a l n o trabalho. Constituiu-se a região de inquérito por nove enfermeiros de um h o s p i t a l p r i v a d o . I n f o r m a s e q u e a s e n t r e v i s t a s f o r a m a n a l i s a d a s p e l a fenomenologia social. Visualizou-se a questão do assédio em sentido amplo quanto às formas de gestão organizacional, aos i n t e r e s s e s o c u l t o s p a r a o f a v o r e c i m e n t o d a p r o d u ç ã o institucional e às consequências que envolvem, direta ou indiretamente, todos os profissionais. http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/ Registros após eliminar os estudos duplicados (n=23) Estudos excluídos (n=05) Estudos selecionados para a leitura na íntegra (n=12) Estudos completos avaliados para elegibilidade (n=07) Estudos completos excluídos (n=0) ID EN TI FI CA ÇÃ O Estudos incluídos em síntese qualitativa (n=05) EL EG IB IL ID A D E SE LE ÇÃ O

Descritores: Comportamento Social; Enfermagem; Serviço Hospitalar de Enfermagem; Exposição à Violência; Violência no Trabalho; Ética em Enfermagem RESUMEN Objetivo: analizar en producciones científicas la violencia contra los profesionales de Enfermería que laboran en el servicio hospitalario. Método: se trata de una revisión bibliográfica, descriptiva e integradora de la literatura, sobre estudios científicos nacionales, publicados en el período 2015-2020, encontrados en las bases de datos LILACS, BDENF y MEDLINE, utilizando descriptores controlados. Los resultados se analizaron de forma descriptiva. Resultados: los artículos encontrados evidenciaron condiciones de trabajo inadecuadas, como hacinamiento, carga de trabajo exhaustiva, que causan la exposición al estrés y la violencia laborales. De la misma forma se demostró la presencia de violencia contra los profesionales de enfermería por parte de los usuarios e profesionales del equipo. Conclusión: la violencia en el trabajo contra el equipo de Enfermería se entrelaza de tal manera que se ha vuelto estructural. Se concluye que el desmantelamiento paulatino del SUS ha hecho que las relaciones laborales sean sumamente precarias y ha provocado un efecto nocivo en el equipo de enfermería. In the same way, interpersonal violence occurs in labor relations, a fertile field for all forms of violence. Violence at work is a complex problem. The aggressors may be from the institution itself or external to it, and may range from mild verbal aggressions, which often go unnoticed, to harmful physical attacks. 3 Therefore, the challenge lies in analyzing the camouflages behind violence that is sometimes denied, naturalized, or even unnoticed. Although the term violence is used as a synonym for aggression it represents, in many cases, non-physical violence, seeking to encompass the various spheres (social, political, and economic) that provide violence at work in an interconnected way -a silent violence. 2 The places or environments in which health workers perform their activities are also risk factors for episodes of violence. Such situations have been observed routinely in some workplaces. In work environments, health care workers are the most affected by violence since they maintain direct contact with different people and have to deal with a demand that is frequently greater than the offer of services, besides working in places that make them vulnerable. 4 As a consequence, nursing professionals are affected by violence at work having psychological and moral problems, or even physical injuries; therefore, individual consequences and negative repercussions for the health sector occur, such as the precariousness of labor relationships. These problems are associated with conflicting situations and ethical dilemmas that directly interfere with the care provided. [5][6] Research on this topic is hampered by the invisibility of the problem in health organizations and the scarcity of specific data sources. Given this scenario, there is a need to develop studies that address the violence subject, which, therefore, justifies this study, since it will collaborate for the identification and analysis of findings in the literature promoting subsidies for understanding and facing the phenomenon.

Descriptores
To analyze violence against nursing professionals in hospital settings in scientific productions. The following combination of descriptors was used: "Social Behavior; Nursing; Hospital nursing service; Exposure to violence; Violence at work; and Ethics in Nursing", from the Descriptors in Health Science (DeCS in Portuguese), totaling 64 articles. For the sample selection, the following inclusion criteria were adopted: full articles, available in Portuguese, whose main subjects were worker health and violence, published in the last five years (2015-2020), and addressing the theme " health of nursing professionals working in hospital settings", regardless of the hospital sector.
Theses and dissertations, incomplete, and articles unavailable for free were excluded.
After refinement, 23 articles were found. The articles' selection was carried out by reading the titles and abstracts and, shortly afterward, by full-text reading, resulting in 12 articles. One of the criteria adopted was that they should be carried out with Nursing team members. Thus, the final sample consisted of seven publications that met the criteria established and answered adequately for the research question.
Thus, studies were systematized based on the use of a validated instrument 7 that contains the identification of the original article, the methodological characteristics of the study, and the evaluation of the results, which contained the following items: references (title, author, journal, and year); the central purpose of the article; methodology (type of study, location, and subjects); and study results.
Subsequently, a thorough reading of the selected articles was carried out. Information from the studies was systematized and categorized, seeking to achieve the review's objective. The authors' ideas were fully respected following Law No. 12,853, of August 14, 2013, which discusses the collective management of copyright.
The study sample consisted of seven articles on violence suffered by nursing professionals in their workplace, published in online journals, from 2015 to 2020. Concerning the period of publications, the years 2017, 2018, and 2019 were the ones that obtained the largest number of publications on the theme, totaling two articles each, followed by the year 2015, with one article.
Another important aspect is related to the authors' area of expertise. All authors in the first position of citation have a background or work in Nursing -an expected result considering that the studies discuss nursing performance issues.

RESULTS
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/ The Journal of Nursing UFPE on line and the Revista Mineira de Enfermagem (REME) were the ones that presented the largest number of articles, totaling two in each. The other journals were Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista de Enfermagem UERJ, and Revista da Escola de Enfermagem da USP.
All studies were carried out in Brazil, predominantly in the South and Southeast regions with three articles each (one article was published in the Northeast). As for the methodological design, five studies were qualitative, one was quantitative, and one was mixed (quantitative and qualitative).
Concerning data collection, five studies conducted interviews, one applied a questionnaire, and one adopted a focus group approach. Three articles were carried out with nurses, four with Nursing team members, and one with the multi-professional team. Verbal and physical violence were identified and authors observed that such episodes have a multifactorial character. Problems related to hospital management were found to t r i g g e r v i o l e n c e , w i t h t h e management of nursing professionals for this situation being their main aggravating factor.
Violence, burnout and minor psychiatric disorders in hospital work.

R e v i s t a d a E s c o l a d e Enfermagem da USP. 2015
Father, Lautert, Souza, Marziale, Tavares.
Cross-sectional study with 2 6 9 h e a l t h t e a m professionals from a p u b l i c h o s p i t a l i n southern Brazil. The data were collected through a questionnaire to identify v i o l e n c e e p i s o d e s suffered by health team w o r k e r s a n d i t s association with Burnout and minor psychiatric disorders.
Health professionals experience violence in the workplace, and this exposure is associated with Burnout symptoms and minor psychiatric disorders.

Strategies used by nursing s t a f f i n s i t u a t i o n s o f workplace violence in a haemodialysis unit. R e v i s t a G a ú c h a d e Enfermagem. 2017
Cordenuzzi, Lima, Prestes, Beck, Silva, Father.

Qualitative, descriptive and exploratory research u s i n g a f o c u s g r o u p a p p r o a c h w i t h e i g h t nursing workers from a p r i v a t e h e m o d i a l y s i s s e r v i c e i n S o u t h e r n
Brazil, to identify the n u r s i n g w o r k e r s ' strategies adopted in the w o r k p l a c e d u r i n g episodes of violence perpetrated by patients.
The strategies used are described in the following categories: "Tolerating violence due to the patient's health condition"; "Bypassing conflict situations and giving in to the patient's request"; "Adopting a position of rejection of violence"; a n d " G e t t i n g a w a y f r o m t h e aggressor". The need for collective mobilization of workers and, mainly, of the institution as a mediator is evident in the search for prevention and non-propagation of violence in the workplace.
The Federal Nursing Council points out that 70% of the Nursing team is exposed to violence in the workplace, and that this fact can come from internal (co-workers) or external (users) personal relationships, work conditions, and organizational factors. 8 It is understood that violence against nursing workers is not an isolated social product since it is related to the society organization and to opportunities experienced in groups. 9 It is observed that conflicts between workers and users are numerous and that such conflicts can generate hostility at work, influenced by the overload of activities and overcrowding of the units. It is often known that the nursing worker is so involved in the care process that he does not perceive a vicious cycle when suffering an act of violence; that is, he refutes the user to aggression without realizing the violence behind his attitude. In this way, the professional ends up being the culprit for the precarious work conditions. In an attempt to reduce dissatisfaction with the service offered, they explain the real work situation to the user, which can cause more angry in the aggressor. [9][10] Perceptions of nurses on the concept of harassment. Qualitative, descriptive, and exploratory study c a r r i e d o u t w i t h 1 1 nurses. Data collection was performed through interviews with guiding questions analyzed by the C o n t e n t A n a l y s i s t e c h n i q u e , i n t h e Thematic Categorization modality, to identify nurses' perceptions of the c o n c e p t o f m o r a l harassment in a private hospital in São Paulo.
Nurses' answers showed diversity, divergences, and difficulties in correctly defining the concept of bullying. The study points to the importance of creating spaces for discussion about bullying at the workplace because of the difficulty that professional nurses have in conceptualizing bullying.

DISCUSSION
Regarding the conditions of the workplace, the worsening of working conditions in the Unified Health System over the years has aggravated this aspect. The absence of inputs, comfort, and even decent wages are examples of this problem. Moreover, fragmented care processes, ineffective, inhuman, and inefficient results add to this problem. 11 The precarious working conditions added to difficult interactions with colleagues generate losses in the private daily life of health workers, considering that, due to the stay in the hospital and the extra shifts, workers are forced to give up leisure in favor of better salary conditions, and they sacrifice part of the time dedicated to family life, which generates a feeling of emptiness, weakening of emotional bonds and occupational stress. 12 It is believed that the organization of workspaces are incubators of violence in the workplace, as the division of labor in health is uneven, overburdening a worker or part of the team; also, the pace of work imposed by organizations and the ways of hiring and linking nursing professionals have become increasingly precarious, in addition to the absence of a salary floor for the category and the lack of recognition of the services provided. 8,13 In terms of gender, a higher prevalence of female workers exposed to occupational violence was found, showing that situations like this have been recurrent in the health sector, highlighting gender issues as a possible aggravating factor. The implication of gender on the understanding of violence must take into account the historical, cultural, and economic inequality between the genders, in which women find themselves in unfavorable conditions. 14 Violence can present itself in different ways, not only in the form of physical or verbal aggression and, sometimes (not necessarily perceived) through moral harassment as shown in literature. For some participants, moral harassment is considered an abuse of power; that is, people do not know how to lead and end up abusing the power entrusted to them, morally harassing people below their hierarchy. Moral harassment is caused by these negative behaviors by superiors or co-workers and due to the degradation of working conditions, causing feelings of humiliation and embarrassment. 15 Concerning disguised violence or not perceived violence episodes, a study shows that, of the situations of harassment experienced by participants, exposure to constraints and humiliations in the workplace prevailed with 40.9%, followed by criticisms of the victim's work (17.04%) and oppressive working conditions (13.63%). Besides, cases of aggression in the presence of co-workers or at meetings were experienced by 12.5% of the respondents. There were also criticisms of the individual's body image or aspects of workers' private lives (10, 22%), and impaired access to work tools (5.68%). 16 Amid situations of violence, professionals use some strategies to reduce or avoid these attitudes, among them, adopting a position of rejection of violence that, even without solving the problem, can prevent or mitigate new aggression episodes. Another strategy would be moving away from the aggressor, trying to "get around" potential conflict situations, avoiding disagreement through silence or giving in to the patient's will (or even tolerating violent behavior). 17 Concerning the responses or feelings experienced after the episodes of violence, the participants from a study manifested feelings of rebellion, disappointment, helplessness, embarrassment, and sadness in the situations that they went through. The main expression used by witnesses of violence in the work environment was impotence, mentioned in the speech of 24% of the participants. 16 The daily lives of nurses who were interviewed were shown full of suffering, fears, anguish, rebellion, and, unfortunately, conformism, in contrast to the appreciation and passion for the profession, the desire and hope for better opportunities, and silent expectation for a work environment that is righteous and respectful. 12 Besides, the consequences of violence against nurses are pervaded due to workers' repercussions, leading to a reduction in the workforce, illness, or wear on the team. All these problems compromise the quality of care provided to those who resort to healthcare services and generate costs. 18 It is noticed that violence against the nursing team in the workplace is so interwoven that it has become structural. The gradual precariousness of the SUS has made work relationships extremely stressful and has served as a backdrop for relational violence through colleagues and users of the system.
It is concluded that the consequences of violence in the workplace have been the illness of Nursing professionals (mainly psychological disorders) generating absenteeism and absences from activities, causing both personal and institutional losses.
We inform that all authors contributed equally in the design of the research project, collection, analysis, and discussion of data and the writing and critical review of the manuscript's intellectual content, and approval of the final version of the manuscript.
None to declare.