Errors in medication dosage in the urgency unit of a hospital

Bruno Henrique de Sousa Oliveira, Valdênia Maria de Sousa, Karla Jessik Silva de Sousa Fernandes, Virginia Leyla Santos Costa Urtiga, Livia Jordânia Anjos Ramos de Carvalho, Rhanna Emanuela Fontenele Lima de Carvalho, Geórgia Alcântara Alencar Melo, Francisco Gilberto Fernandes Pereira

Abstract


ABSTRACT

Objective: to analyze intravenous medication dosage errors in a hospital emergency service. Method: this is a quantitative, cross-sectional study involving 139 drug doses. Data were collected through non-participant observation with aid of a form. The data were analyzed and interpreted through descriptive statistics and the chi-square test. Results: the pharmacological class showed that analgesics presented the highest frequency (38.1%), followed by vitamins (33.8%) and antibiotics/antimicrobials (17.3%). It was also verified that out of 118 medications that required dilution, no error occurred in 88; and 62 (70.5%) were performed by nursing students. It is noteworthy that in the 30 medication administrations in which errors occurred, 70.0% were made by nursing students and 30.0% by nursing technicians. Infusions were interrupted before completion in 64 cases (90.1%). Conclusion: a high frequency of dosage errors was observed, reiterating the need for constantly checking the flaws in the medication system and in the work process of the health team. It is projected that studies of this type may subsidize institutional policies for safety regarding the use of medicines. Descriptors: Medication Errors; Patient Safety; Hospital Units; Use of Medications; Ambulatory Care; Medical Errors. 

RESUMO

Objetivo: analisar erros de dose de medicamentos endovenosos em um serviço de pronto-atendimento hospitalar. Método: trata-se de estudo quantitativo, transversal, envolvendo 139 doses de medicamentos. Coletaram-se os dados mediante observação não participante com um instrumento do tipo formulário. Realizou-se a análise e interpretação dos dados por meio da estatística descritiva e teste qui-quadrado. Resultados: evidenciou-se, quanto à classe farmacológica, que os analgésicos apresentaram a maior frequência (38,1%), seguidos por vitamínicos (33,8%) e antibióticos/antimicrobianos (17,3%). Verificou-se, ainda, que dentre 118 medicações que necessitaram de diluição, em 88 não ocorreu erro, sendo que 62 (70,5%) foram realizadas por acadêmicos de enfermagem. Sobressalta-se que nas 30 que tiveram erro, 70,0% foram efetuadas pelos acadêmicos de enfermagem e 30,0% pelos técnicos de enfermagem. Interrompeu-se em 64 (90,1%) a infusão ainda incompleta. Conclusão: observou-se alta frequência dos erros de dose, reiterando-se a necessidade de verificação constante das deficiências no sistema de medicação e no processo de trabalho da equipe de saúde. Projeta-se que estudos desse perfil poderão subsidiar políticas institucionais para segurança quanto ao uso dos medicamentos. Descritores: Erros de Medicação; Segurança do Paciente; Unidades Hospitalares; Uso de Medicamentos; Assistência Ambulatorial; Erros Médicos. 

RESUMEN

Objetivo: analizar errores de dosis de medicamentos endovenosos en un servicio de pronta atención hospitalaria. Método: se trata de un estudio cuantitativo, transversal, involucrando 139 dosis de medicamentos. Se recolectaron los datos mediante observación no participante con un instrumento del tipo formulario. Se realizó el análisis e interpretación de los datos por medio de la estadística descriptiva y la prueba de chi-cuadrado. Resultados: se evidenció, en cuanto a la clase farmacológica, que los analgésicos presentaron la mayor frecuencia (38,1%), seguidos por vitaminas (33,8%) y antibióticos/antimicrobianos (17,3%). Se verificó, además, que entre 118 medicamentos que necesitaban de dilución, en 88 no ocurrió error, siendo que 62 (70,5%) fueron realizadas por académicos de enfermería. Se destaca que en las 30 que tuvieron error, el 70,0% fueron efectuadas por los académicos de enfermería y el 30,0% por los técnicos de enfermería. Se interrumpió en 64 (90,1%) la infusión aún incompleta. Conclusión: se observó una alta frecuencia de los errores de dosis, reiterándose la necesidad de verificación constante de las deficiencias en el sistema de medicación y en el proceso de trabajo del equipo de salud. Se proyecta que estudios de ese perfil podrán dar soporte a políticas institucionales para seguridad acerca del uso de los medicamentos. Descriptores: Errores de Medicación; Seguridad del Paciente; Unidades Hospitalarias; Utilización de Medicamentos; Atención Ambulatoria; Errores Médicos. 


Keywords


Erros de Medicação; Segurança do Paciente; Unidades Hospitalares; Uso de Medicamentos; Assistência Ambulatorial; Erros Médicos.

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DOI: https://doi.org/10.5205/1981-8963.2019.239792



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