Aplicação de diagnósticos de enfermagem no contexto da Atenção Primária à Saúde: revisão de escopo

Rafael Cerva Melo¹, Franciela Delazeri Carlotto², Daniel Magno Galdino³, Nikole Martins de Figueiredo⁴, Andriws Lara Barão⁵, Deise Lisboa Riquinho⁶

^1-6Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre (RS), Brasil.

Introdução

O Processo de Enfermagem (PE) estrutura a prática profissional e científica da enfermagem, pressupondo uma série de ações dinâmicas interrelacionadas e fundamentadas em um conjunto de valores e crenças, numa perspectiva técnico-científica da área¹. A primeira descrição conhecida sobre o PE na literatura foi realizada por Yura e Walsh em 1967,² a partir da discussão da organização do trabalho de enfermagem no contexto da saúde mental. Desde então, a prática de enfermagem baseada na perspectiva do PE avançou tanto no contexto teórico-metodológico, quanto na prática profissional,³ com destaque ao Diagnóstico de Enfermagem (DE), etapa mais reconhecida pela classificação do sistema NANDA-I® ou CIPE®, que são distintas classificações de DE.

O DE pode ser definido como um julgamento clínico acerca das necessidades de saúde de um indivíduo, família ou coletivo. Pode ser visto no contexto do PE como sua segunda etapa, ou mesmo como uma lista de títulos isolada.⁴

Segundo o Conselho Federal de Enfermagem, a atividade dos profissionais de enfermagem quanto ao método, pessoal e instrumentos torna possível a operacionalização do PE.⁵ Nesse sentido, pensar a prática de enfermagem é pensar o cuidado organizado na perspectiva do PE, baseado na teoria para coleta de dados, identificação de necessidades, planejamento de intervenções e avaliação dos resultados obtidos a partir desse processo.

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) constitui-se no reordenamento e efetivação do Sistema Único de Saúde (SUS), ocupando nesses espaços papel fundamental na prevenção, promoção, recuperação e reabilitação da saúde de indivíduos, famílias e comunidades, articulando ações para atuação no processo saúde-doença. O trabalho do enfermeiro na APS vem sendo demarcado por um conjunto de atividades complexas, que envolvem desde o atendimento clínico até as atividades de gestão, estas por sua vez envolvendo boa parte do tempo de trabalho.^6,7

Embora a literatura assinale o potencial do DE para consolidação do trabalho da enfermagem na APS e na observação de melhores resultados em saúde para a população assistida, considera-se ainda certa incompatibilidade do uso do DE com as atribuições profissionais da enfermagem nesse espaço. Destaca-se ainda que o PE historicamente vem se consolidado com mais efetividade na prática assistencial hospitalar.⁸ Até mesmo nos protocolos assistenciais destinados ao trabalho de enfermagem na APS, publicados pelo Ministério da Saúde, com pouca frequência são organizados na perspectiva do PE.

Estudos sobre a prática do enfermeiro na APS⁹ também não destacam o PE. Entretanto, a ênfase desse tema é restrita aos estudos direcionados a este tópico em específico. Ainda assim, a literatura descreve que a equipe conhece, mesmo que de forma limitada, o PE, reconhecendo sua importância para melhoria da qualidade do trabalho na APS. Embora o debate sobre a aplicação e desenvolvimento de DE seja crescente, observa-se a necessidade de desenvolver a habilidade diagnóstica em profissionais enfermeiros, bem como avançar em sua utilização nos contextos práticos de trabalho.¹⁰ A falta de conhecimento ainda é um dos principais desafios assinalados por enfermeiros para a utilização de DE em contexto de APS.¹¹ É importante a abordagem dessa temática na literatura para sinalizar sobre a necessidade de olhar ampliado sobre o uso de DE no contexto da APS. Não foram localizados estudos de revisão na literatura internacional que abordassem essa problemática.

Diante do exposto, este artigo tem como objetivo mapear a aplicação de diagnósticos de enfermagem utilizados no contexto da Atenção Primária à Saúde. 

Método

Trata-se de uma revisão de escopo elaborada a partir das orientações metodológicas do JBI Institute Reviewers Manual.¹² Esse tipo de estudo é caracterizado por uma revisão exploratória da literatura.¹³ Conforme o método, foram seguidos os seguintes passos: identificação da questão de pesquisa; critérios de inclusão; estratégia de pesquisa; extração dos dados e apresentação dos resultados.¹² O passo de consulta, opcional, não foi utilizado neste estudo.

A questão de pesquisa foi elaborada a partir do método PCC (population, concept, context),¹² sendo: população, enfermeiros; conceito, aplicação de diagnósticos de enfermagem; e contexto, APS no âmbito internacional. A questão norteadora foi a seguinte: como os diagnósticos de enfermagem são aplicados e utilizados no âmbito da Atenção Primária à Saúde no contexto internacional?

A seleção dos artigos foi realizada a partir dos critérios de elegibilidade. Os critérios de inclusão foram: artigos que dissertaram sobre utilização de DE na APS, publicados em inglês, espanhol ou português, no período entre 2003 e 2023. Os idiomas selecionados, foram escolhidos na perspectiva da factibilidade de leitura dos pesquisadores. Já o período selecionado, relaciona-se com a quantidade de estudos publicados e as possibilidades de análise em um artigo de revisão.

Foram excluídos os estudos duplicados, revisões, editoriais, teses, dissertações e livros, por compreendermos que o material disponível nos artigos era compatível com os objetivos do estudo, ou mesmo que destacassem estudos fora no cenário da APS.

As bases e bibliotecas virtuais utilizadas para a busca foram as seguintes: Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMed e Web of Science), Scopus e a ferramenta Google Scholar. Bases como Scopus e CINAHAL não foram incluídas de forma intencional, já que a temática é bastante extensa, optando-se assim por usar as bases com maior número de publicações no momento da aplicação das estratégias de busca. Foram utilizados os descritores controlados preconizados pelo Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH): Diagnósticos de Enfermagem e Atenção Primária à Saúde, bem como os equivalentes em inglês e espanhol. A estratégia de busca utilizou as definições de cada base de dado e operadores booleanos, com as seguintes combinações: (Nursing Diagnosis OR Diagnóstico de Enfermería OR Diagnóstico de Enfermagem) AND (Primary Health Care OR Atención Primaria de Salud OR Atenção Primária à Saúde). As buscas foram realizadas no mês de junho de 2023, em um dia único.

As recomendações da Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR), Extension for Scoping Reviews¹⁴ foram utilizadas. Os estudos foram pré-selecionados a partir da leitura dos títulos e resumos, sendo a amostra final do estudo composta a partir da leitura na íntegra dos artigos pré-selecionados, conforme fluxograma apresentado na Figura 1.

Dois revisores independentes avaliaram cegamente os títulos e resumos em relação aos critérios de inclusão estabelecidos. Posteriormente, o texto completo dos estudos potencialmente relevantes foi analisado minuciosamente pelos mesmos revisores, também em relação aos critérios de inclusão. Os estudos de texto completo que não atenderam aos critérios de inclusão foram excluídos. Em caso de divergências entre os revisores em qualquer fase do processo de seleção, essas divergências foram resolvidas por meio de discussão ou, quando necessário, com a intervenção de um terceiro revisor experiente na temática.

Figura 1 - Fluxograma da seleção dos estudos que compõem a pesquisa de acordo com o PRISMA ScR (2018).

A extração dos dados dos artigos selecionados foi realizada a partir de instrumento estruturado no Google Sheets, composto por: nome do autor, ano de publicação, local do estudo, objetivo, metodologia e principais resultados.¹⁴ Para a apresentação dos resultados, foi criado um quadro com as principais características dos estudos, permitindo agrupamento dos dados obtidos para posterior discussão. A análise dos dados foi realizada por estatística descritiva e descrição temática, a partir da leitura extensiva dos achados dos artigos selecionados.

Não foram encontrados estudos de revisão semelhantes com o que está sendo proposto nesse. Para fins de registro, houve registro do protocolo da revisão de escopo: DOI: 10.17605/OSF.IO/H7QPU. 

Resultados

Após o processo de avaliação e seleção dos artigos, foram incluídos 52 estudos nesta revisão, sendo publicados entre 2003 e 2023, compatíveis com o objetivo. Os resultados são apresentados em quadro, com suas principais características. A partir da análise dos artigos selecionados, três categorias foram evidenciadas: desafios para a implantação do processo de enfermagem na APS; potencialidades para o uso de diagnósticos de enfermagem na APS; e criação de Diagnósticos de Enfermagem específicos para a APS.

O maior número de publicações (n=6) foi em 2016, 2019, 2020 e 2021, seguido por 2013 e 2022 (n=4). Quanto ao uso de taxonomias, foram utilizadas NANDA-I (n=25), CIPE (n=21), Omaha System (n=1) e NANDA-I e CIPE (n=1). Quanto aos países onde os estudos foram desenvolvidos, a maioria foi no Brasil (n=36), seguido por Espanha (n=12), Cuba (n=1), Chile (n=1), Suécia (n=1) e Estados Unidos (n=1). Em relação à abordagem, a maioria foi quantitativa (n=36), seguido por qualitativa (n=14) e mista (n=1).

Tabela 1 - Descrição de informações dos estudos incluídos.

Taxonomia	Autores País (ano)	Metodologia
NANDA-I	Gache et al. Cuba (2003)	Descritivo longitudinal, qualitativo.
Não especifica	Törnvall et al. Suécia (2004)	Estudo transversal, quantitativo.
NANDA-I	Alves et al. Brasil (2006)	Estudo transversal, quantitativo.
NANDA-I	Casado et al. Espanha (2007)	Estudo reflexivo, qualitativo.
CIPE	Apostólico et al. Brasil (2007)	Descritivo exploratório, a partir da Teoria de Intervenção Práxica de Enfermagem em Saúde Coletiva.
NANDA-I	Brito et al, Espanha (2009)	Estudo transversal observacional com abordagem quantitativa.
Omaha System	Hong et al. EUA (2009)	Estudo retrospectivo descritivo com abordagem quantitativa.
CIPE	Egry et al. Brasil (2009)	Estudo reflexivo, qualitativo.
NANDA-I	Freitas et al. Brasil (2011)	Estudo suplementar de base de dados, com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Aguilar et al. Espanha (2011)	Estudo observacional retrospectivo com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Araújo et al. Brasil (2012)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
CIPE	Brito et al. Brasil (2013)	Relato de experiência com abordagem qualitativa.
CIPE	Apostólico et al. Brasil (2013)	Estudo de caso, descritivo e qualitativo.
CIPE	Alves et al. Brasil (2013)	Relato de experiência com abordagem qualitativa.
NANDA-I	Oliveira et al Brasil (2013)	Estudo metodológico com abordagem quantitativa. Validação de diagnóstico.
CIPE	Luciano et al. Brasil (2014)	Estudo descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa.
CIPE	Almeida et al. Brasil (2016)	Relato de experiência com abordagem qualitativa.
CIPE	Clares et al. Brasil (2016)	Estudo descritivo com abordagem quantitativa. Elaboração: diagnóstico de enfermagem.
NANDA-I	Giordano et al. Chile (2016)	Relato de experiência com abordagem qualitativa.
NANDA-I	Pedro et al. Espanha (2016)	Estudo de validação de conteúdo com especialistas.
CIPE	Mazzo et al. Brasil (2016)	Estudo metodológico com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Goris et al. Espanha (2016)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
CIPE	Apostólico et al. Brasil (2017)	Estudo exploratório com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Sampaio et al. Brasil (2017)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
CIPE	Kahl et al. Brasil (2018)	Pesquisa qualitativa, a partir da Teoria Fundamentada nos Dados.
CIPE e NANDA-I	Ribeiro et al. Brasil (2018)	Pesquisa descritivo-exploratória com abordagem quantitativa.
CIPE	Costa et al. Brasil (2018)	Estudo descritivo, analítico e quantitativo.
NANDA-I	Gutierrez et al. Espanha (2018)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Rodrigues et al. Brasil (2019)	Pesquisa descritiva com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Mota et al. Brasil (2019)	Ensaio clínico não-controlado, quantitativo.
NANDA-I	Enrique et al. Espanha (2019)	Estudo exploratório, quantitativo. Construção de fluxograma com especialistas.
NANDA-I	Álvaro et al. Espanha (2019)	Estudo epidemiológico retrospectivo com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Santos et al. Brasil (2019)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
CIPE	Silva et al. Brasil (2020)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
CIPE	Barra et al. Brasil (2020)	Estudo metodológico e de validação.
NANDA-I	Morais et al Brasil (2020)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
CIPE	Siega et al. Brasil (2020)	Estudo metodológico com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Miguel Espanha (2020)	Metodologia Delphi com abordagem quantitativa.
CIPE	Costa et al. Brasil (2020)	Estudo metodológico com abordagem quantitativa. Acurácia diagnóstica.
Não especifica	Pérez-Rivas et al. Espanha (2020)	Estudo descritivo transversal com abordagem quantitativa.
Não especifica	Garcia et al. Brasil (2021)	Estudo descritivo com abordagem quantitativa.
Não especifica	Júnior et al. Brasil (2021)	Estudo documental, retrospectivo e quantitativo.
CIPE	Costa et al Brasil (2021)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
CIPE	Silva et al. Brasil (2021)	Pesquisa metodológica com abordagem quantitativa.
CIPE	Zocche et al. Brasil (2021)	Pesquisa qualitativa. Validação e construção de instrumento de consulta de enfermagem.
CIPE	Santos et al. Brasil (2021)	Estudo metodológico, quantitativo.
NANDA-I	Severina et al. Brasil (2022)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
CIPE	Silva et al. Brasil (2022)	Estudo metodológico com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Cavalcante et al. Brasil (2022)	Estudo transversal com abordagem quantitativa.
NANDA-I	Alves et al. Brasil (2022)	Estudo de caso com abordagem qualitativa.
NANDA-I	Krepker et al. Brasil (2023)	Estudo metodológico, com abordagens qualitativa e quantitativa.
NANDA-I	Fernandez et al. Espanha (2023)	Retrospectivo, com abordagem quantitativa.
NANDA-I: North American Nursing Diagnosis Association International. CIPE: Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.

Desafios para a implantação de Diagnósticos de Enfermagem na APS

Verifica-se na literatura que os DE em sua maioria estão inseridos no PE. Apesar disso, há dificuldades em relação ao conhecimento teórico sobre PE, incompletude de registros de consultas de enfermagem, uso de diagnósticos com enfoque biológico e dificuldade em acessar os diagnósticos.

Estudo cubano¹⁵ avaliou a preparação da equipe para aplicação do PE e demonstrou que, apesar de os enfermeiros utilizarem os DE corretos e com qualidade, apresentam dificuldades de conhecimento teórico sobre o PE. Além disso, estudo de Ribeiro e Padoveze¹⁶ avaliou a percepção dos enfermeiros sobre o PE, com relatos sobre a falta de formação acadêmica e preparo para seu uso na APS. Os estudos também demonstram equívoco com o uso dos DE. Estudo de Sampaio et al,¹⁷ através de consultas de enfermagem para pacientes com hipertensão e diabetes, identificou dificuldades em priorizar diagnósticos com foco no problema e maior prevalência de diagnósticos de risco. Equívocos também foram encontrados por Apostólico et al,¹⁸ que identificou dificuldades para a definição de DE relacionados à violência doméstica infantil, principalmente devido à padronização dos atendimentos de enfermagem para a identificação de problemas clínicos e biológicos.

Alguns estudos apontaram a incompletude dos registros das consultas de enfermagem, com maiores dificuldades relacionadas aos DE.^19-22 Estudo de Garcia et al²¹ avaliou 314 registros de enfermagem na APS e demonstrou que apenas 62,2% continham DE. Corroborando com esse resultado, outro estudo avaliou 190 registros de enfermagem em prontuários de pacientes com tuberculose e constatou que 88,9% também não apresentavam DE, 66,8% não apresentavam avaliação e 60,5% não continham o levantamento de dados.²² Além disso, um estudo demonstrou que, mesmo com a inclusão de algum diagnóstico, não foram apresentadas características definidoras, fatores relacionados ou de risco.²⁰ Törnvall, Wilhelmsson e Wahren¹⁹ relataram que, além da incompletude dos registros, houve predominância do uso de diagnósticos considerados médicos.

Ademais, artigos ainda relatam que o uso dos diagnósticos se restringe às necessidades biológicas.^17-18,21-23 Em consultas de pré-natal, Costa et al²³ identificaram que a maior parte dos DE voltaram-se às necessidades psicobiológicas, sendo pequena a proporção de DE relacionados às necessidades psicossociais e nenhum relacionado às psicoespirituais. Já Garcia et al²¹ avaliaram 314 registros de consultas de enfermagem com diversos públicos e também identificaram predominância de diagnósticos biológicos.

Outro desafio do uso dos DE na APS está relacionado à necessidade de respostas rápidas e tomada de decisão constante devido ao limite de tempo e à alta demanda de atendimento. Assim, os enfermeiros relataram que necessitam de recursos informacionais de fácil acesso e respostas rápidas, facilitando a adesão ao uso dos DE.²⁴

Potencialidades para o uso de Diagnósticos de Enfermagem na APS

Essa categoria aponta experiências exitosas e estratégias que potencializaram ou facilitaram o uso de DE na prática, bem como achados de estudos que reafirmam o importante papel do DE no contexto da APS.

Destaca-se inicialmente a valorização do uso de DE, bem como as demais etapas do PE, como elemento essencial para a qualificação da atuação dos enfermeiros. O PE é reconhecido como elemento essencial da prática clínica do enfermeiro,²⁴ enquanto os DE são indicadores de necessidades de cuidado e da prática profissional do enfermeiro. Nesse sentido, o uso de DE na APS implica em atividade que ajuda a definir e valorizar o trabalho do enfermeiro bem como delimitar o escopo de atuação que é exclusivo da enfermagem.^18-25 Apesar dos desafios apontados anteriormente, um estudo¹⁶ evidenciou  que a equipe de enfermagem reconhece a utilização da SAE e das etapas do PE como importantes para o planejamento da prática de enfermagem, possibilitando linguagem padronizada e valorizando, a partir dos registros, a prática da enfermagem, o que corrobora com os achados de um estudo cubano,¹⁵ que destacou a alta incidência da aplicação de DE corretos em sua experiência.

Sobre a relação com a aplicação do PE e do uso de DE e a qualidade de vida dos usuários de serviços da APS, verificou-se uma diferença estatisticamente significativa na adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica após as intervenções de enfermagem, que foram realizadas individualmente e coletivamente. Práticas relacionadas com “Disposição para controle aumentada do regime terapêutico” e “Estilo de vida sedentário”, emergiram como os DE mais prevalentes.²⁶ De mesma forma destacam-se os estudos de aplicações de DE na atenção às pessoas portadoras de doenças crônicas, como Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica e suas consequências na qualidade de vida.^17,27-29

Nesta categoria, é pertinente apontar diversos estudos^30-37 que abordaram o potencial da utilização de protocolos, fluxogramas, instrumentos de orientação da prática, planos de cuidados padronizados e agregação de tecnologias na implementação, consolidação e qualificação do uso de DE na prática de APS. Construir facilitadores para aplicação direcionada de DE favorece o seu uso no cotidiano do trabalho neste cenário de cuidados, possibilitando uma prática contínua orientada pelo PE.

Já no contexto de atenção à saúde da população idosa, o diagnóstico Risco de Queda, em conjunto com outros instrumentos, representou uma importante estratégia para identificar fatores intrínsecos e extrínsecos que contribuem para a ocorrência de quedas nessa população.³⁸ Assim como, no contexto do pós-alta, destaca-se a aplicação de DE voltados à funcionalidade e a realização de atividades por parte dos usuários.³⁹ No contexto espanhol, o diagnóstico de Risco de Quedas emergiu com frequência.⁴⁰

Em um relato de experiência chileno,⁴¹ os autores destacaram que a aplicação do PE e a utilização de DE na atenção à saúde de um núcleo familiar, teve relação com o melhor planejamento e desempenho em saúde, demonstrando a utilidade do uso do processo de enfermagem no estudo de família.

Outro tema relevante que emergiu foi os estudos relacionados à aplicação e frequência de DE em determinados segmentos populacionais, sobretudo com a aplicação de estudos descritivos de prevalência de DE, onde a organização temática dos DE está relacionada na literatura com uma melhor interpretação do cenário de aplicação dos DE. Um estudo transversal realizado na Espanha⁴² apontou Dor Aguda, Controle Ineficaz do Regime Terapêutico, Risco de Infecção, Dor Crônica, Desequilíbrio Nutricional, Ansiedade, Integridade Cutânea Prejudicada, Risco de Quedas, Risco de Glicemia Instável e Cansaço no Desempenho do Papel de Cuidador, como os DE, da taxonomia NANDA-I, como os mais frequentes no contexto da APS. Nos Estados Unidos da América, um estudo que abordou intervenções e DE, de acordo com a taxonomia Omaha System, descreveu as aplicações em populações vulneráveis, onde os diagnósticos do domínio fisiológico apresentaram maior frequência.⁴³

No acompanhamento ao aleitamento materno, na atenção à saúde da criança, observou-se o maior número de estudos, referentes aos DE.^18,44-48 No acompanhamento materno, um estudo abordou os DE à puérperas⁴⁹ e outro²³ abordou a utilização de diagnósticos da CIPE® na atenção ao pré-natal, onde a maior parte deles voltaram-se às necessidades psicobiológicas envolvendo necessidades de nutrição, hidratação, eliminações e exercícios e atividades físicas.         

Criação e desenvolvimento de Diagnósticos de Enfermagem e subconjuntos terminológicos para a APS

A identificação de necessidades dos indivíduos na APS, contemplando a realidade sociocultural de cada país, instiga o desenvolvimento e reavaliação de diagnósticos de enfermagem nas taxonomias utilizadas. Este tópico apresenta, portanto, estudos que apresentaram tanto o desenvolvimento (criação e validação) de diagnósticos de enfermagem quanto o de subconjuntos para as taxonomias.

Durante a revisão de termos e conceitos relevantes para a prática de enfermeiros na APS, é possível identificar aqueles não apresentados/constados nas bases relacionadas, bem como a elaboração de diagnósticos pertinentes às necessidades observadas pelos enfermeiros durante consultas de enfermagem.⁵⁰ A construção de enunciados de diagnósticos de enfermagem contribui para o aperfeiçoamento de linguagens padrão/taxonomias, uma vez que o enfermeiro assistencial da APS deve observar as necessidades de saúde daqueles que ele atende, a partir do raciocínio clínico. Dessa forma, diagnósticos eficazes e relacionados à prática são essenciais para a continuidade do processo de enfermagem.⁵¹

Quando realizada validação de diagnóstico, observa-se a priorização por aqueles que abrangem um equilíbrio entre as esferas biológica, psicológica e social. Para tanto, o grau de conhecimento técnico-científico de enfermeiros especialistas para a validação requer agrupamento da realidade assistencial com a sabedoria relacionada à temática estudada. Enquanto a avaliação por especialistas permite a indicação de diagnósticos possíveis, conforme a realidade da APS.⁵²

A validação dos diagnósticos nos estudos supracitados permite a sua implementação na prática de cuidado da APS. Assim, a definição dos mesmos auxilia no planejamento do cuidado pela organização de informações. Dessa forma, podem ser compreendidos e identificados pela especificidade e proximidade à realidade da APS, sendo “prioritários” ou “muito prioritários” aqueles que compreendem características múltiplas dos aspectos sociodemográficos dos pacientes. A revisão de diagnósticos permite, ainda, reestruturação de elementos e aproximação entre teoria e prática.⁵²

O desenvolvimento de um subconjunto terminológico permite a definição de diagnósticos e intervenções pertinentes para um grupo específico, organizado conceitualmente, subsidiando a assistência a partir da avaliação criteriosa. A validação de um subconjunto por enfermeiros aproxima os diagnósticos da prática assistencial, considerando a compatibilidade com as vivências dos enfermeiros.^37,49-53

Discussão

Os achados desta revisão retomam a relevância do PE e da aplicação de DE para a prática profissional qualificada no contexto da APS. Se por um lado, há desafios para aplicação de DE na APS, que envolvem desde o conhecimento dos profissionais para a aplicação correta e registro das etapas, até a adequação das taxonomias de DE para tal contexto. Por outro, a literatura evidencia uma série de potencialidades para sua aplicação. Os estudos levantados aqui parecem relacionar a aplicação de DE adequados à prática clínica com a melhora na tomada de decisão dos enfermeiros em seu processo de trabalho e consequentemente na qualidade de vida dos usuários dos serviços.

A criação de nomenclaturas e DE específicos para a APS, juntamente com a organização de protocolos e fluxos de aplicação desses diagnósticos, são estratégias apontadas para potencializar e dinamizar o PE, favorecendo sua consolidação. Estes achados têm proximidade com o apontado em outro estudo de revisão recente,⁵⁴ onde os autores debatem a importância dos DE para uma prática voltada às necessidades humanas básicas, superando o foco na doença. Destaca-se ao mesmo tempo, que as nomenclaturas tradicionalmente utilizadas pela enfermagem tiveram sua aplicação mais voltada para a prática hospitalar, exceto aquelas que passaram por processo de adaptação específica, como a Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC) e Classificação Internacional de Assistência Primária (CIAP).

Nesse sentido, pensar na adaptação de nomenclaturas que avancem principalmente nas questões de cuidados coletivos e de autocuidado, podem melhorar a utilização dos DE. Convém, desta forma, retomar o processo de trabalho de enfermagem na APS, descrito na literatura como abrangente, envolvendo dimensões de cuidado coletivo e individual, em diversos momentos do ciclo vital e em diversos contextos socioculturais.⁵⁵ Ainda assim, destaca-se que a consulta de enfermagem é a prática assistencial mais comum nesse contexto, conforme apontou um estudo transversal.⁵⁶

Uma problemática relevante a ser destacada é a dificuldade de correlação e interlocução das nomenclaturas utilizadas nas taxonomias de DE e as outras áreas profissionais. NANDA-I/NIC/NOC e CIPE/CIPESC não tem potencial de comunicação com outras categorias profissionais, o que se constitui em um problema na articulação do trabalho na APS.⁵⁴ A articulação entre os diversos profissionais é fundamental para um cuidado integral na APS, e vem sendo descrita na literatura nacional.⁵⁷ E na internacional, o debate da articulação entre as profissões e a consolidação de um olhar ampliado para as necessidades de saúde tem relevância similar.^58-59

A consolidação das taxonomias de DE no contexto da APS necessita de um profundo e necessário debate sobre as adaptações de linguagem e prática de cuidado, orientados pelo trabalho longitudinal e integral que são, em grande medida, o potencial da APS.

Apesar da abrangência deste artigo, compreendendo estudos desenvolvidos em diferentes realidades, os autores entendem como limitação a predominância de artigos desenvolvidos no ocidente, principalmente em países da América (sobretudo no Brasil). Dessa forma, uma discussão amplificada à realidade de países com outros sistemas e organização da atenção primária ficaram impossibilitadas. Este artigo pretende contribuir para a prática assistencial na APS ao apresentar conhecimentos desenvolvidos quanto à aplicação de DE em um contexto pouco estudado e considerado no desenvolvimento de linguagens padrão na enfermagem.

O agrupamento destas informações permite o entendimento do momento em que a enfermagem se encontra quanto a criação, desenvolvimento, revisão e manutenção de diagnósticos de enfermagem na APS. Os desafios da implementação dos DE na APS não excluem as potencialidades dessa prática; de fato, o uso de DE mostra-se eficaz e necessário, visto a especificidade do contexto da APS. 

Considerações finais

A consolidação de linguagens padronizadas na descrição de questões de saúde/doença pode não somente colaborar para a melhora dos processos assistenciais do cuidado em enfermagem quanto à efetivação de um registro que possibilite o diálogo multiprofissional no âmbito da APS. A identificação de necessidades das pessoas atendidas na atenção primária é parte fundamental para a implementação do PE, sendo que a utilização de DE que se adequam à realidade da APS contribui para a prática dos enfermeiros assistenciais bem como para um cuidado mais acurado dos indivíduos que a utilizam.

Este estudo conseguiu apontar tendências gerais sobre a utilização de DE na APS, quanto à aplicação dos mesmos e as lacunas existentes para sua consolidação. Não foram encontradas na literatura revisões de escopo tão amplas quanto esta.  Apesar dos desafios levantados para a utilização dos DE na APS, compreende-se que esse debate tem potencial para o fortalecimento das práticas de enfermagem e, em grande medida, para a qualificação da APS brasileira, espaço protagonizado pelo cuidado de enfermagem.  

Contribuições dos autores

Concepção do estudo: Rafael Cerva Melo, Franciela Delazeri Carlotto, Daniel Magno Galdino. Coleta de dados: Rafael Cerva Melo, Franciela Delazeri Carlotto, Daniel Magno Galdino, Nikole Martins de Figueiredo, Andriws Lara Barão. Análise e interpretação dos dados: Rafael Cerva Melo, Franciela Delazeri Carlotto, Daniel Magno Galdino, Nikole Martins de Figueiredo, Andriws Lara Barão, Deise Lisboa Riquinho. Redação do manuscrito: Rafael Cerva Melo, Franciela Delazeri Carlotto, Daniel Magno Galdino. Revisão crítica do manuscrito: Rafael Cerva Melo, Franciela Delazeri Carlotto, Deise Lisboa Riquinho. Aprovação da versão final do texto: Deise Lisboa Riquinho.

Conflito de interesse

Os autores declararam que não há conflito de interesse.  

Agradecimentos

Agradecemos a Dra. Karina de Oliveira Azzolin, Dra. Amália de Fátima Lucena, Dra. Maria da Graça de Oliveira Crossetti e a Dra. Miriam de Abreu Almeida, professoras da Disciplina de Advanced Studies in Nursing Process, do programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, por todo apoio e leitura crítica, que foram fundamentais na concepção deste trabalho.

Referências

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Autor Correspondente

Nome: Rafael Cerva Melo

E-mail: rafael.cerva@ufrgs.br

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