Desafios da assistência de enfermagem ao período gravídico-puerperal de mulheres com surdez: revisão integrativa

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que existam 466 milhões de indivíduos com perda auditiva bilateral moderada a profunda em todo o mundo, dos quais dois terços vivem em países em desenvolvimento.¹ No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2015 indicam que aproximadamente 28 milhões de pessoas possuem deficiência auditiva, representando 14% da população brasileira.^2,3 A maioria dos indivíduos surdos utiliza a Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS) para se comunicar e se autodefine como uma comunidade linguística e cultural, onde a perda auditiva é considerada uma identidade em vez de uma deficiência.^2-4

Considera-se surda a pessoa com perda auditiva bilateral, parcial ou total, de 41 decibéis (dB) ou mais, que interage com o mundo por meio de experiências visuais e do uso de LIBRAS.^2-3 O Estatuto da Pessoa com Deficiência assegura a esse grupo o direito de acesso aos serviços de saúde e às informações por meio de recursos tecnológicos e diversas formas de comunicação, incluindo LIBRAS, conforme previsto no artigo terceiro, inciso quinto.^2-3

O Decreto nº 5.626, de 22 de dezembro de 2005, reconhece oficialmente a LIBRAS e determina a implementação da assistência à saúde dessa população na rede de serviços públicos e privados, realizada por profissionais capacitados no uso ou interpretação de LIBRAS.^2-3 Contudo, essa população ainda enfrenta dificuldades no acesso aos serviços de saúde, especialmente devido às barreiras de comunicação e desafios na obtenção de informações em fontes habituais de cuidado, resultando em desigualdades e marginalização nos recursos de promoção da saúde.^2,4-6

Estudos revelam que, apesar de ser um direito, o atendimento individualizado e de qualidade ao paciente surdo enfrenta desafios para ser humanizado e integral devido à comunicação restrita. Estratégias como escrita, leitura labial, gesticulações e presença de acompanhantes familiares são adotadas, porém a ausência do uso de LIBRAS por profissionais de saúde, especialmente da equipe de enfermagem, fragiliza a comunicação e interação com o paciente, comprometendo o acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência.^5-8

As fragilidades na comunicação com a população surda limitam a assistência em saúde, ocasionando baixa resolutividade de problemas e falta de vínculo entre enfermeiro e paciente. A comunicação é um dos instrumentos mais valiosos na prestação de cuidado pelo enfermeiro, permitindo compreender a inserção do paciente no meio social, suas crenças, anseios e necessidades, com o objetivo de minimizar desconfortos durante o processo de cuidado. O enfermeiro tem a responsabilidade ético-legal de proporcionar cuidados de saúde a usuários surdos de forma equivalente aos demais, por meio de comunicação efetiva, autonomia e sigilo.^9-10

Observa-se que a assistência à saúde ao cidadão surdo não corresponde ao que as leis vigentes garantem, sendo que a mulher com deficiência auditiva é frequentemente considerada incapaz pela sociedade, sofrendo preconceitos e desigualdades.^9-10 No contexto da assistência a gestantes e puérperas, essa realidade é ainda mais acentuada, pois essas mulheres necessitam de cuidados específicos e individualizados. Atualmente, elas estão escolhendo vivenciar a maternidade de forma consciente, tornando essencial que os cuidados durante a gravidez, parto e pós-parto sejam intensificados para ajudá-las a superar os obstáculos impostos pela limitação auditiva e pela própria gestação.^10-11

Na prática, há disparidades nos serviços de saúde quando se compara a assistência prestada a mulheres surdas e não surdas. O enfermeiro, por estar em contato direto e diário com o paciente, desempenha um papel crucial, porém muitos profissionais de enfermagem não estão suficientemente preparados para cuidar dessa população, devido à falta de conhecimentos básicos ou contato prévio com LIBRAS, o que compromete a qualidade do atendimento.^11-12

Diante disso, é fundamental aprofundar as discussões sobre essa temática, pois existe uma lacuna significativa referente à assistência a mulheres grávidas, parturientes e puérperas com surdez. O desenvolvimento de estudos nessa área é essencial para construir conhecimentos que possam ser incorporados à prática e servir de base para a elaboração de políticas públicas direcionadas.^11-12

OBJETIVO

Este estudo tem por objetivo identificar na literatura, os desafios da assistência de enfermagem ao período gravídico-puerperal de mulheres com surdez, e as repercussões à saúde materna.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, um método que permite apresentar diversas perspectivas sobre um determinado fenômeno, seguindo rigor metodológico.¹³

Para o desenvolvimento da pesquisa, foram estudadas principalmente as variáveis referentes ao tipo de assistência prestada e à percepção das pacientes sobre os cuidados recebidos durante o período gravídico-puerperal, por meio de uma análise qualitativa.

Esta revisão foi elaborada em seis etapas metodológicas: 1) identificação da pergunta de revisão; 2) busca na literatura; 3) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão; 4) categorização dos estudos; 5) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; e 6) interpretação dos resultados e apresentação da revisão/síntese do conhecimento.^13-14

Na primeira etapa do estudo, utilizou-se o acrônimo PCC (População: “mulheres”; Conceito: “gravidez”; Contexto: “surdez”) para formular a pergunta de pesquisa. A pergunta elaborada foi: “Quais os desafios da assistência de enfermagem no período gravídico-puerperal de mulheres com surdez e suas repercussões na saúde materna?”

Foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) para as bases de dados nacionais e os Medical Subject Headings (MeSH) para as internacionais. Os descritores controlados usados foram: “surdez/ deafness/ sordera”, “mulheres/ women/ mujeres”, “gravidez/ pregnancy/embarazo”, “parto/ delivery” e “período pós-parto/ postpartum period/ período posparto”.

A busca pelos artigos foi realizada nos meses de novembro e dezembro de 2022. As bases de dados consultadas incluíram PubMed, CINAHL, LILACS, Embase e Cochrane Library. Para o cruzamento entre os descritores, foram utilizados os operadores booleanos OR e AND.

Na terceira etapa, os critérios de inclusão definidos foram: artigos publicados na íntegra, disponíveis eletronicamente e de forma gratuita, nos idiomas português, inglês e/ou espanhol. Foram excluídos editoriais, cartas ao editor, dissertações, teses, relatos de experiência e estudos reflexivos. Não foi estabelecido limite temporal de publicação, para abranger o maior número possível de publicações.

Para a categorização dos estudos que atenderam aos critérios desta pesquisa, seguiu-se as recomendações propostas pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). As informações dos estudos foram extraídas em um processo de quatro etapas: identificação, triagem, elegibilidade e inclusão (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma das etapas de seleção dos artigos. Bandeirantes (PR), Brasil, 2022.

A partir do cruzamento dos descritores, 383 artigos foram inicialmente selecionados para leitura. Destes, 35 eram duplicados, identificados com o auxílio do software State of the Art through Systematic Review. Assim, procedeu-se à leitura dos títulos e resumos de 348 artigos, dos quais 32 foram selecionados para a leitura na íntegra. Ao final, 7 artigos foram incluídos.

Para a quinta etapa desta pesquisa, os estudos selecionados para compor a revisão integrativa foram submetidos à leitura em pares. Em casos de discordância entre os autores, os artigos eram encaminhados para avaliação de um terceiro revisor. Posteriormente, foi realizada a leitura na íntegra dos estudos que atenderam aos critérios de inclusão e ao objetivo da pesquisa.

Na sexta etapa, os dados foram analisados e apresentados em forma de tabelas, contendo a síntese dos artigos selecionados, organizados da seguinte maneira: 1) caracterização dos estudos incluídos (ID, título, periódico, ano, país, desenho e amostra); 2) características associadas à assistência de enfermagem (período gravídico-puerperal, assistência de enfermagem, percepção da paciente); e 3) principais resultados (objetivo do estudo, principais achados e conclusões).

Para a interpretação dos resultados e a apresentação da revisão, optou-se por discutir os achados com base nos temas convergentes identificados nos artigos. O conteúdo extraído dos artigos que compuseram a amostra foi integrado aos resultados e à discussão deste estudo. Ressalta-se que os princípios éticos foram rigorosamente seguidos, com a devida citação dos autores e a verificação de que os estudos envolvendo seres humanos possuíam a aprovação de um comitê de ética em pesquisa.

RESULTADOS

Os resultados desta pesquisa são apresentados a seguir em tabelas que abordam a caracterização dos estudos mencionados no artigo, as características da assistência de enfermagem no ciclo gravídico-puerperal e os principais resultados obtidos por meio desta revisão.

Quanto à caracterização dos estudos, o American Journal of Preventive Medicine foi o periódico com o maior número de publicações. As amostras variaram entre 1 e 6.745.201 participantes, e a maioria das publicações (85,7%) teve origem internacional, com apenas uma publicação nacional (Quadro 1).

Quadro 1. Caracterização dos estudos. Bandeirantes (PR), Brasil, 2022.

ID	Título	Periódico	Ano	País	Desenho	Amostra
65	Pregnancy Outcomes Among Deaf Women in Washington State, 1987–201213	The American College of Obstetricians and Gynecologists	2017	Estados Unidos da América	Coorte retrospectivo	645
1815	Acolher e escutar o silêncio: o cuidado de enfermagem sob a ótica da mulher surda durante a gestação, parto e puerpério14	Revista de pesquisa Cuidado é Fundamental Online	2018	Brasil	Descritivo exploratório	9
1925	Differences in Prenatal Care by Presence and Type of Maternal Disability15	American Journal of Preventive Medicine	2019	Estados Unidos da América	Coorte retrospectivo	6.745.201
1945	Promoting Best Practice for Perinatal Care of Deaf Women16	Nursing for Women's Health	2018	Estados Unidos da América	Descritivo	5
1961	"They must understand we are people": Pregnancy and maternity service use among signing Deaf women in Cape Town17	Disability and Health Journal	2017	África do Sul	Transversal	42
ID	Título	Periódico	Ano	País	Desenho	Amostra
1973	Birth Outcomes Among U.S. Women With Hearing Loss18	American Journal of Preventive Medicine	2016	Estados Unidos da América	Transversal	10.462
2087	Family-centered maternity care for deaf refugees: the patient-centered medical home in action19	Families, Systems, & Health	2009	Estados Unidos da América	Estudo de caso	1

 

A análise dos artigos revelou que dois deles (28,6%) abordaram gestação e puerpério, dois trataram apenas da gestação (28,6%), e três focaram na gestação e parto (42,8%). Cinco estudos (71,4%) identificaram a ausência de serviços de intérpretes e barreiras na comunicação como principais empecilhos no cuidado às mulheres com surdez. Em contraste, outros dois estudos (28,6%) relataram desfechos favoráveis devido à presença de intérpretes durante as consultas (Quadro 2).

Quanto à percepção das pacientes sobre os cuidados recebidos, quatro estudos (57,1%) não mencionaram essa questão. Nos três estudos (42,9%) que o fizeram, foram destacadas a ausência de intérpretes, a falta de conhecimento em LIBRAS por parte dos profissionais, além de dificuldades como a rapidez da fala, que dificulta a leitura labial, a impaciência e grosseria da equipe de saúde, e o uso de máscaras, que limitam a comunicação (Quadro 2).

Quadro 2. Características associadas à assistência de enfermagem no ciclo gravídico-puerperal. Bandeirantes (PR), Brasil, 2022.

ID	Período gravídico-puerperal	Assistência de enfermagem	Percepção da paciente
65	Gestação e puerpério13	Serviços de intérprete não estão disponíveis de forma consistente em alguns hospitais, o que pode estar relacionado ao aumento dos dias de internação pós-parto vaginal.	Não menciona.
1815	Gestação e puerpério14	Foi unânime o relato das participantes sobre o pouco contato com a equipe de enfermagem durante a gestação. Esse problema também ocorreu durante o parto, puerpério e nas orientações sobre amamentação, relacionado diretamente às barreiras de comunicação entre essas pacientes e os profissionais.	As entrevistadas apontaram a falta de intérprete, a dependência de um acompanhante, a falta de conhecimento dos profissionais sobre LIBRAS, a rapidez na fala dos profissionais e o uso de máscaras, que dificultaram a leitura labial.
1925	Gestação 15	Mulheres com audição limitada tiveram um atraso no início do pré-natal e um baixo número de consultas realizadas, diretamente ligados aos desafios na obtenção de intérpretes, evidenciando uma assistência precária.	Não menciona.
1945	Gestação e parto16	As participantes relataram experiências positivas, como a presença de intérpretes durante a assistência, e negativas, como o uso de máscaras pelos profissionais de saúde e a falta de paciência.	Houve relatos de impaciência por parte dos profissionais. As participantes também expressaram insatisfação quanto à realização dos exames de audição em recém-nascidos e à comunicação com os pais. A demora para conseguir intérpretes também foi um problema apontado.
ID	Período gravídico puerperal	Assistência de enfermagem	Percepção da paciente
1961	Gestação e parto17	Cerca de 38% das participantes mencionaram barreiras linguísticas, e 15% mencionaram maus-tratos.	Evidenciaram-se problemas na comunicação devido aos serviços de interpretação limitados e ao uso de terminologias difíceis. Além disso, 15% das participantes relataram grosseria, gritos e negligência.
1973	Gestação e parto18	Mulheres com surdez apresentaram maior probabilidade de parto prematuro e recém-nascidos com baixo peso ao nascer, evidenciando a necessidade de mais estudos e programas direcionados ao cuidado integral dessa população.	Não menciona.
2087	Gestação 19	O estudo apontou uma maior qualidade da assistência devido à presença de intérpretes e à atenção individualizada dos profissionais envolvidos no atendimento.	Não menciona.

Os resultados também indicaram um aumento nos índices de partos prematuros entre mulheres surdas (28,6%). Um dos estudos demonstrou que gestantes surdas apresentam maior risco de não receberem a quantidade mínima de consultas pré-natais. Os estudos destacaram a importância da compreensão da cultura surda, da implementação de serviços de interpretação e da capacitação profissional como fatores essenciais para superar as barreiras de comunicação (42,8%) (Quadro 3).

Quadro 3. Principais resultados dos artigos analisados. Bandeirantes (PR), Brasil, 2022.

ID	Objetivo	Principais resultados	Conclusão
65	Avaliar os desfechos gestacionais e neonatais de mulheres surdas, utilizando dados de registros vitais de base populacional, no Estado de Washington, de 1987 a 2012.13	Foi identificado um risco modestamente aumentado de parto cesáreo para mulheres surdas, além de um aumento no risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer.	Mulheres surdas apresentam risco aumentado para parto prematuro e baixo peso ao nascer.
1815	Identificar a percepção da mulher surda sobre os cuidados de enfermagem durante a gravidez, parto e puerpério.14	Equipe de enfermagem despreparada, falta de intérpretes no serviço, profissionais que falam muito rápido e o uso de máscaras dificultaram a comunicação.	A barreira de comunicação é um problema evidente na interação entre mulheres surdas e profissionais de saúde.
1925	Examinar e descrever o momento e a frequência do cuidado pré-natal entre mulheres com deficiência física, sensorial ou intelectual, em comparação com mulheres sem deficiência.15	Mulheres com deficiência auditiva, visual ou intelectual tiveram menor acompanhamento pré-natal do que o recomendado.	Intervenções específicas para mulheres surdas são necessárias para melhorar a aceitação do cuidado pré-natal.
ID	Objetivo	Principais resultados	Conclusão
1945	Avaliar o cuidado de enfermagem perinatal para mulheres surdas, usando a estrutura de Educação de Qualidade e Segurança para Enfermeiros (QSEN) para analisar as respostas das mulheres e explorar as implicações para a prática.16	A estrutura QSEN foi considerada a mais adequada para analisar as respostas e traduzir para a prática de enfermagem.	Uma maior compreensão da cultura surda e o uso de tecnologias acessíveis são essenciais para as melhores práticas no cuidado.
1961	Descrever e comparar os resultados da gravidez e o uso do serviço de maternidade entre mulheres surdas, sinalizadoras em idade fértil, na Cidade do Cabo, com a população do Cabo Ocidental na África do Sul.17	Serviços de interpretação limitados e relatos de maus-tratos no hospital.	A melhoria dos cuidados requer a implementação de serviços de interpretação.
1973	Estimar a ocorrência nacional de partos em mulheres com perda auditiva e comparar os resultados do parto com mulheres sem perda auditiva.18	Mulheres com perda auditiva tiveram maior probabilidade de parto prematuro.	O estudo revela disparidades significativas nos resultados de nascimento entre mulheres com e sem perda auditiva.
2087	Apresentar a experiência na aplicação dos princípios da Casa Médica Centrada no Paciente (PCMH) no cuidado de um casal de refugiados vietnamitas recém-imigrados sem habilidades formais de idioma.19	A presença de intérpretes durante todo o trabalho de parto, parto e reparo pós-parto foi fundamental.	A presença de intérpretes, o cuidado centrado no paciente e uma equipe multidisciplinar são essenciais para superar as barreiras de comunicação.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo indicam que a principal dificuldade na assistência à saúde de mulheres surdas durante o período gravídico-puerperal está relacionada à comunicação ineficaz entre as pacientes e os profissionais de enfermagem, principalmente devido à ausência de intérpretes durante os atendimentos.¹⁵ Essa lacuna comunicativa gera a necessidade de que a mulher com deficiência auditiva esteja sempre acompanhada, o que pode prejudicar o vínculo entre profissional e paciente, resultando em omissões, impaciência e uma assistência menos resolutiva e eficaz.^15-16

Um dos estudos incluídos na revisão (ID: 1815) trouxe relatos de mulheres surdas que evidenciam essa realidade: “As enfermeiras não sabem LIBRAS e não têm paciência” e “É difícil ter que levar minha mãe em todo lugar que eu vou. Os profissionais deviam saber LIBRAS”.^15-19

Outro estudo (ID: 65) destacou um efeito significativo dessa falta de comunicação: o aumento dos dias de internação pós-parto vaginal e o prolongamento do período de internação para mulheres com surdez: “Mulheres surdas tiveram um risco moderadamente aumentado de hospitalização por 4 ou mais dias após o parto vaginal”. Outras repercussões negativas incluem dificuldades na amamentação devido a orientações ineficientes, atraso e baixa adesão ao pré-natal, e aumento dos riscos de prematuridade .^17-18

A baixa adesão ao pré-natal é outro fator negativo que impacta a assistência a gestantes e parturientes surdas. Um estudo (ID: 1925) indicou que mulheres com deficiência auditiva tendem a iniciar o pré-natal mais tardiamente e a receber menos cuidados durante a gestação, ficando atrás apenas das mulheres com deficiências intelectuais e de desenvolvimento em termos de qualidade assistencial.^{17, 18-20}

Embora haja a ausência de intérpretes e profissionais capacitados para comunicar-se com pacientes surdas, estratégias alternativas como leitura labial, presença de acompanhante e escrita manual são utilizadas. No entanto, pesquisas (ID: 1815, 1961, 1945) mostraram que essas técnicas são ineficazes, pois a presença de um acompanhante frequentemente limita a privacidade, e a leitura labial é dificultada pelo uso de máscaras e por terminologias específicas.¹⁹

A experiência da gravidez é vivida de forma única, despertando diversas emoções que podem interferir no período gravídico-puerperal. Portanto, uma boa comunicação é essencial para entender essas emoções e contribuir positivamente para a saúde da mulher com surdez.^15-19

Um dos estudos (ID: 1961) relatou ocorrências de maus-tratos por parte dos profissionais de saúde durante atendimentos obstétricos, incluindo agressões verbais, indelicadezas, rispidez, desprezo e tempo de espera prolongado.^20-22 Outros autores também destacaram a ineficácia da prática assistencial na Atenção Básica, evidenciando a falta de compreensão das equipes de saúde quanto à comunicação efetiva com mulheres surdas.^23-25

Em contrapartida, um estudo de revisão publicado na revista Disability and Rehabilitation: Assistive Technology mostrou que o uso de tecnologias assistivas pode facilitar o aprendizado de alunos com deficiência auditiva em ambientes educacionais. Essa abordagem poderia ser explorada no sistema de saúde.^26-27

Os artigos (ID: 1945, 2087) desta revisão destacaram experiências positivas no acompanhamento perinatal de mulheres surdas, graças ao uso de meios alternativos, como a estrutura de Educação de Qualidade e Segurança para Enfermeiros (QSEN). Esses estudos confirmam que a compreensão da cultura surda e o uso de tecnologias acessíveis são essenciais para a prática do cuidado.^26-28

O enfermeiro, por sua formação, atua em diversos âmbitos, incluindo a educação, gestão, coordenação, implementação e assistência, trabalhando com a tríade paciente-família-comunidade em diferentes níveis de atendimento. É necessário que esses profissionais preservem os princípios éticos e busquem novas formas de incluir pacientes com surdez no processo de cuidado, garantindo sua participação ativa. Assim, torna-se essencial inserir o ensino de LIBRAS na formação dos futuros profissionais de saúde.^28-29

Um estudo realizado no Irã, que analisou o atendimento de alunos de enfermagem a pacientes simulando deficiência auditiva, revelou que 61,5% dos estudantes apresentaram baixos níveis de conhecimento e 87,3% tiveram desempenho fraco na comunicação com esses pacientes.²⁹ Esses dados destacam a precariedade e o atraso na formação dos futuros enfermeiros em relação à assistência à população surda.^29-30

No Brasil, a Lei 10.436, sancionada em 24 de abril de 2002, estabelece que o sistema educacional deve garantir a inclusão do ensino de LIBRAS nos cursos de formação em Educação Especial, Fonoaudiologia e Magistério, como parte integrante dos Parâmetros Curriculares Nacionais (PCNs).³¹ O Decreto 5.626, de 2005, regulamentou essa lei, tornando obrigatória a inclusão de LIBRAS nos currículos de Fonoaudiologia e cursos de licenciatura em diversas áreas.³²

Apesar dessas leis, muitas instituições de ensino, públicas e privadas, ainda não cumprem a obrigação de incluir LIBRAS em seus cursos voltados à área da saúde, visto que eles não possuem a LIBRAS como disciplina obrigatória, ou sequer a disponibilizam em suas grades curriculares. Uma pesquisa comparou as leis sobre línguas de sinais no Brasil e na Suécia, mostrando que, na Suécia, o direito ao uso da língua de sinais sueca como língua materna é garantido por lei, favorecendo o desenvolvimento dos surdos, que são vistos, primeiramente, como suecos.^33-34

Diante disso, o cuidado de enfermagem às mulheres com surdez durante o período gravídico-puerperal deve ser reformulado para ser mais inclusivo e humanizado. Isso inclui a inserção da LIBRAS nas escolas e universidades, o uso de novas tecnologias e, principalmente, a capacitação de profissionais de saúde para atender essa população de forma adequada.

CONCLUSÃO

A presente pesquisa identificou as evidências disponíveis na literatura sobre os cuidados de enfermagem prestados a mulheres surdas durante a gravidez, parto e pós-parto. Constatou-se que a falta de inserção da LIBRAS e a sensibilização inadequada dos profissionais de enfermagem para o cuidado a pessoas surdas revelam uma carência significativa, que necessita ser discutida e transformada.

A hipótese inicial, que sugeria uma grande barreira de comunicação entre pacientes com surdez e profissionais de enfermagem, foi confirmada por meio da análise dos estudos científicos. Diante disso, os resultados reforçam a necessidade de mais pesquisas sobre o tema. Considera-se que este estudo contribuiu para o meio científico, ao abordar uma população-alvo ainda pouco estudada.

CONTRIBUIÇÕES

Todos os autores contribuíram igualmente em todas as fases do estudo, incluindo a concepção do projeto de pesquisa, a busca, análise, interpretação e discussão dos dados, assim como na redação e revisão crítica do conteúdo com contribuição intelectual e na aprovação da versão final do artigo científico.

CONFLITO DE INTERESSES

Nada a declarar.

FINANCIAMENTO

Fundação Araucária (Edital 001/2020).

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Correspondência

Geovanna dos Santos Lalier

E-mail: geovannalalier.enfa@gmail.com

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