Ações de enfermagem para pacientes adultos com estoma intestinal devido a neoplasia maligna: uma revisão de escopo

INTRODUÇÃO

A neoplasia maligna de intestino é uma condição de saúde cada vez mais preocupante em nível global por causa ao seu impacto significativo nos aspectos econômicos, sociais e epidemiológicos. No Brasil, a incidência estimada de câncer de cólon e reto para o triênio de 2023-2025 é de aproximadamente 21.970 casos em homens e 23.660 em mulheres. Esta condição é classificada como o segundo tipo de câncer mais comum em homens nas Regiões Sudeste e Centro-Oeste, e o terceiro mais comum na Região Sul. Para as mulheres, é o segundo mais comum nas Regiões Sudeste e Sul, e o terceiro mais comum nas Regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte.1

O tratamento da neoplasia maligna de intestino requer uma abordagem multidisciplinar devido às suas complexidades, levando em consideração fatores como estadiamento patológico, características tumorais e fatores preditivos e prognósticos. A cirurgia é frequentemente considerada a principal opção terapêutica, com diversas alternativas disponíveis para a eliminação do tumor, que podem ser realizadas isoladamente ou em combinação com outras modalidades.2

Em certos casos, quando a ressecção efetiva da porção afetada do intestino é viável, a realização de uma estomia, seja definitiva ou temporária, pode ser indicada para reduzir significativamente o risco de metástase para outros órgãos. A localização específica da estomia é crucial para determinar os cuidados necessários, pois influencia na consistência e no pH das evacuações.3

As diferentes formas de estomia, como ileostomia, colostomia de cólon transverso e colostomia de sigmoide, apresentam características distintas em relação à consistência das fezes e sua eliminação. Além disso, intervenções cirúrgicas como a jejunostomia, que envolve a introdução de um cateter no lúmen jejunal, são adotadas para gerenciar a dieta no intestino delgado proximal, apesar das possíveis complicações associadas.4-6

O papel do enfermeiro oncológico ou estomaterapeuta é fundamental dentro da equipe multidisciplinar, pois sua atuação permite uma abordagem ampla no cuidado ao paciente, de forma a identificar fatores desafiadores e desenvolvendo intervenções para minimizar esses desafios e promover a adaptação do paciente.7

O presente estudo visa fornecer contribuições significativas para a prática de enfermagem e o bem-estar dos pacientes com estomas intestinais ao mapear as principais intervenções de enfermagem necessárias para esses pacientes, em diversos contextos de atendimento, buscando melhorar a qualidade do cuidado prestado, capacitar os profissionais de enfermagem para tomarem decisões embasadas em evidências e implementarem práticas eficazes.

OBJETIVO

Portanto, a presente revisão de escopo torna-se necessária para identificar as melhores evidências, a fim de facilitar na prática a adaptação dos pacientes ao estoma, prevenir complicações e promover a autonomia e qualidade de vida deles. Estas contribuições visam mitigar desafios enfrentados por profissionais de enfermagem e pacientes, impactando positivamente o campo da oncologia e os resultados de saúde desses indivíduos.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de escopo que consistente com as orientações metodológicas providas pelo Manual de Revisores 2020 do Instituto Joanna Briggs (JBI), coerente com o checklist PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) e devidamente registrada no OpenScience Framework. Dessa forma, o estudo foi delineado a partir de cinco estágios pré-definidos: 1) apontar a questão principal de pesquisa; 2) reconhecer os estudos mais pertinentes; 3) escolha criteriosa dos estudos; 4) explorar as informações obtidas; e, 5) reunir as informações disponíveis e usar estatísticas descritivas para apresentar os dados sintetizados.8-10

Esse tipo de abordagem tem como finalidade mapear os conceitos chaves utilizados em uma determinada área de estudo, mapeando as evidências e identificando as principais lacunas de conhecimento existentes.10

Para construção da pergunta de pesquisa foi utilizada a estratégia PCC; “P” de população (pacientes oncológicos com estoma intestinal), “C” conceito (estomas intestinais) e “C” contexto (unidade/ cenário de cuidado), portanto, a pergunta estabelecida foi: Quais são as principais estratégias de enfermagem necessárias, para pessoas adultas com estoma intestinal devido a neoplasia maligna?9-10

Realizou-se, inicialmente, uma seleção de termos no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH). Os seguintes termos DeCS foram incluídos: cuidados de enfermagem, enfermagem de cuidados críticos, pacotes de assistência ao paciente, estomas cirúrgicos, colostomia, ileostomia, jejunostomia, carcinoma, neoplasias e oncologia. Em espanhol: atención de enfermería, enfermería de cuidados críticos, paquetes de atención al paciente, estomas quirúrgicos, colostomía, ileostomía, yeyunostomía, carcinoma, neoplasias e oncología médica. No MeSH: nursing care, critical care nursing, patient care bundles, surgical stomas, colostomy, ileostomy, jejunostomy, carcinoma, neoplasms e medical oncology.

Logo, a estratégia de busca final definida foi: "(Nursing Care" OR "Critical Care Nursing" OR "Patient Care Bundles" OR Nurs*) AND (Ostomy OR "Surgical Stomas" OR "Enterostomal Therapy" OR Colostomy OR Ileostomy OR Jejunostomy OR "Ostomy patients") AND (Carcinoma OR Neoplasms OR "Medical Oncology" OR "Cancer patients" OR "Oncology patients").

As bases de dados utilizadas foram: National Library of Medicine and National Institutes of Health, Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science, SCOPUS, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Embase, Cochrane Library.

As buscas ocorreram entre julho de 2021 e janeiro de 2022. Os critérios de inclusão foram: artigos publicados em português, inglês ou espanhol, com resumos disponíveis na íntegra nas bases de dados selecionadas, textos completos, que abordassem cuidados de enfermagem, necessários para o manejo de pessoas com estoma intestinal devido a neoplasia maligna, sem limite temporal de publicação.

Foram excluídos da seleção artigos aqueles que não contemplavam a pergunta norteadora, artigos que não apresentam o resumo nas bases de dados e não disponíveis no formato de texto completo, artigos escritos em idioma que não definidos no estudo, resumos e anais de congressos, comentários, editoriais, opiniões, estudo de caso único, notas prévias e relatórios, além de revisões narrativas e integrativas que abordassem intervenções que não foram realizadas por enfermeiros.

Ressalta-se que os estudos encontrados pela estratégia de busca adotada foram exportados para o software Rayyan. Em seguida, foram removidos os estudos duplicados e a leitura dos títulos e resumos teve início. Esta etapa foi realizada por três revisores utilizando o método triplo cego para seleção inicial e os casos considerados divergentes pelos revisores foram lidos na íntegra, até que o consenso fosse alcançado.10 Dessa forma, visou-se assegurar a escolha de estudos considerados relevantes que abordam aspectos da pergunta de pesquisa para realizar a extração das informações de interesse.

Para a extração dos resultados foi desenvolvido um modelo padronizado no programa Microsoft Excel® para reunir e tabular os elementos essenciais de cada estudo de modo a sintetizar e interpretar os dados, bem como a natureza e distribuição dos estudos; incluiu as principais intervenções de enfermagem ao paciente oncológico com estoma intestinal, além dos metadados (ano, país, abordagem metodológica e tipo de publicação). O tratamento e resumo dos dados seguiram as determinações do PRISMA-ScR.9

Os estudos foram classificados por níveis de evidência, conforme proposto pelo JBI. Nessa classificação, os estudos são separados em cinco grupos, de acordo com o nível de evidência científica.8

O nível 1 refere-se às revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados e aos ensaios clínicos randomizados propriamente ditos; o nível 2, por  sua  vez,  engloba  revisões  sistemáticas de  estudos  quase  experimentais  e  estudos  retrospectivos com  grupo  controlado; o nível  3  inclui  os  estudos  de  coorte  e  de  caso-controle; o nível  4  compreende  as  revisões  de  estudos  descritivos,  seccionais, séries de  casos  e  estudos  de caso;  por  fim,  o  nível 5  é  relativo  às  opiniões  de  especialistas  e  bancos  de investigações. A categorização final foi resultado do consenso entre os pesquisadores.8

Por se tratar de um estudo de natureza bibliográfica, não se fez necessária a apreciação ética neste estudo.  Ainda assim, vale destacar que os aspectos éticos e direitos autorais foram devidamente respeitados e os estudos foram corretamente referenciados.

RESULTADOS

Encontrou-se inicialmente 1.064 estudos, após a leitura dos títulos, 776 tiveram seus resumos lidos por sugerir cuidados de enfermagem em pacientes oncológicos com estomas intestinais, 31 verdadeiramente abordaram a atuação do enfermeiro no manejo de estomas intestinais. A amostra final foi composta por 25 estudos que atendiam o objetivo deste trabalho, sendo, 22 artigos e 3 dissertações. A figura 1 representa o fluxograma do processo de busca, exclusão e seleção dos estudos dessa revisão com base na recomendação.9

Figura 1. Fluxograma do processo de busca, de exclusão e de seleção dos estudos. Divinópolis (MG), Brasil, 2022.

O idioma predominante foram os estudos ingleses com dezesseis (64%) estudos. Nove (36%) estavam na língua portuguesa. Evidencia-se a prevalência de quatorze (56%) estudos com abordagem qualitativa, seguida de onze (44%) estudos quantitativos.

No que diz respeito à temática, quatro estudos trouxeram intervenções de enfermagem no período pré-operatório da confecção do estoma intestinal, dez trouxeram condutas pós-operatórias e onze destes abordaram os pré- e pós-operatórios.

De acordo com as evidências encontradas, as principais intervenções para reduzir a ocorrência de complicações em pacientes submetidos a cirurgia de confecção de estoma foram: orientação pré-cirúrgica, incentivo ao auto-conhecimento e manejo de estoma, seleção do equipamento coletor ideal e a demarcação do local por um enfermeiro estomaterapeuta. Tais intervenções foram sumarizadas, agrupadas e descritas com a classificação de seus níveis de evidência (Figura 2).

Intervenções

Autores/Ano

Nível de evidência

Cuidados pré-cirúrgicos:

·Realizar teste de sensibilidade;

·Demarcação da melhor localização para o estoma por enfermeiro estomatoterapeuta;

·Aconselhamento e avaliação do estado psicológico;

·Avaliação e suporte nutricional personalizado;

·Consulta de Enfermagem.

(Silva et al., 2013; Salomé et al., 2015; Lima, 2016; Silva et al., 2017; Bulkley et al., 2018; Shao et al., 2020; Zhang et al., 2017; Folguera-Arnau et al., 2020; McMullen et al., 2011)

IV, II, V

Cuidados pós-cirúrgicos:

·Realizar a primeira troca do equipamento coletor em 48 a 72 horas de cirurgia;

·Avaliar o estoma considerando principalmente sua coloração e seu efluente;

·Proporcionar um equipamento coletor que atenda as necessidades do paciente para promover um melhor autocuidado;

·Avaliar a condição do estoma, da pele periestomal e suturas periestomais durante cada interação com o paciente;

·Visita domiciliar ou ligações de acompanhamento;

·Manejo das técnicas de medida do equipamento coletor.

(Silva et al., 2013; Xinxuan, Liwen, & Mingxiu, 2014; Lim et al., 2015; Ay, Bulut, 2015; Sasaki et al., 2017; Steinhagen, Colwell & Cannon, 2017; Xiaofei & Jun, 2018; Xia, 2020; Liu & Ni, 2021; Su et al., 2021; Folguera-Arnau et al., 2020; McMullen et al., 2011)

IV, I, II, V

Ações de educação em saúde:

·Explicar à família do paciente sobre o diagnóstico, prognóstico e planejamento terapêutico;

·Avaliar as necessidades individuais do paciente e seu conhecimento sobre a cirurgia, cuidados, implicações do estoma no estilo de vida;

·Orientação antes da alta hospitalar;

·Estabelecimento de metas de saúde;

·Orientar sobre a inclusão e evitação de alimentos, controle de gases e odores, e a aquisição de suplementos.

(Silva et al., 2013; Xinxuan, Liwen, & Mingxiu, 2014; Lima, 2016; Alwi, 2017; Ribeiro, 2019; Farias, Nery & Santana, 2019; Santos, Fava & Dázio, 2019; Huang et al., 2021; Krouse et al., 2016; McMullen et al., 2011,  Zhang et al., 2017; Folguera-Arnau et al., 2020; McMullen et al., 2011)

IV, II, V

Autoimagem:

·Encorajar o paciente a observar e tocar o estoma;

·Intervenções psicossociais, incentivando a comunicação aberta, identificando recursos familiares, incentivando uma atitude positiva, promovendo aceitação, enfrentamento eficaz e saudável com a continuidade dos comportamentos de estilo de vida;

·Auxiliar na ressocialização, recreação e capacidade de realizar atividades da vida diária;

·Disponibilidade de folhetos, manuais e materiais relevantes;

·Orientação e o incentivo a participar de grupos de apoio.

(Silva et al., 2013; Lim et al., 2015; Ercolano et al., 2016; Xu et al., 2018; Paczek et al., 2020; Sujianto, Billy & Margawati, 2020; Xia, 2020; Liu & Ni, 2021; Su et al., 2021; Krouse et al., 2016;  McMullen et al., 2011)

IV, I, II, V

Autocuidado:

·Orientações sobre os cuidados com o estoma e equipamento coletor;

·Orientar o paciente a fazer a retirada do equipamento debaixo de água corrente, esvaziar o equipamento coletor no vaso sanitário, limpeza da área periestomal, alertar sobre o risco de queimadura com água quente e sobre a necessidade da pele estar seca para a instalação de um novo dispositivo, orientar sobre o momento de esvaziar o equipamento e levar outro equipamento coletor reserva em saídas do domicílio.

(Silva et al., 2013; Dalmolin et al., 2017; Sasaki et al., 2017; Alwi, 2017; Farias, Nery & Santana, 2019; Xia, 2020; Huang et al., 2021; McMullen et al., 2011; Folguera-Arnau et al., 2020; ; McMullen et al., 2011)

IV, II, V

Figura 2. Cuidados de enfermagem para pacientes submetidos a cirurgia de confecção de estoma. Divinópolis (MG), Brasil, 2022.

DISCUSSÃO

A presente revisão de escopo contém uma amostra relevante de pesquisas envolvendo a confecção de estomas em pacientes diagnosticados com câncer intestinal. A constante busca por uma assistência completa ao paciente, é observada em diferentes abordagens dos serviços de saúde, tendo em vista que o cliente com estoma se depara com alterações na sua imagem corporal, déficit do autocuidado afetando diretamente a sua qualidade de vida. Estudos com essa temática e com destaque a atuação dos profissionais de enfermagem têm crescido de forma exponencial, desde a percussora Norma Gill que atuou com objetivo de oferecer estratégias que proporcionam maior qualidade de vida para os pacientes com estomas.11

Dentre as possíveis estratégias, destaca-se a atuação desses profissionais para oferta de bem-estar mediante as ações educativas e desenvolvimento da autonomia após o procedimento cirúrgico. Recomenda-se que esses pacientes tenham acompanhamento preferencialmente por enfermeiro estomaterapeuta desde o diagnóstico e quando terminado a realização do estoma seja em ambiente ambulatorial ou de internação, em todo período de hospitalização e preparo para alta, até o pós-operatório tardio.12

No período perioperatório o enfermeiro deve iniciar as suas ações baseadas na identificação das necessidades individuais do paciente e familiares, avaliando nível de compreensão sobre a intervenção cirúrgica, avaliação do equipamento coletor que melhor atenda às necessidades a fim de facilitar a promoção do autocuidado e estabelecimento de alta precoce com metas para reabilitação estabelecidas em conjunto com o paciente e familiar.13

A demarcação do local do estoma pelo enfermeiro detentor de conhecimentos teóricos e práticos, reduz possíveis complicações na pele, além de diminuir a probabilidade de extravasamento e outras questões que podem causar sofrimentos desnecessários que dificultem ainda mais o processo de adaptação e aceitação do paciente. Ademais, essa abordagem permite avaliação do abdômen do paciente sentado, de pé ou outras posições que sejam usuais.14

A família ocupa um papel de suma importância, pois a reação dos mesmos frente a intervenção cirúrgica pode minimizar ou maximizar as consequências na autoimagem e adaptação do paciente frente ao estoma. Por isso é importante se atentar ao auxílio e orientações para com os familiares também, pois uma família bem orientada e preparada emocionalmente caracteriza-se como facilitadores para adaptação. E os mesmos quando não orientados adequadamente podem se tornar dificultadores para que paciente se sinta seguro para exercer seu cuidado em domicílio, o que evidencia a necessidade de assistência aos familiares também.15

A elaboração de estratégias para o período pós-operatório imediato é uma intervenção necessária e de extrema relevância. Essa ação irá contribuir de forma efetiva para minimização de complicações precoces e tardias com a pele, realizando avaliações efetivas mediante a anamnese, exame físico e entrevista com paciente para coleta de dados. Entretanto, as necessidades de adoção conceitual quanto à autonomia e independência devem levar em consideração a demanda de necessidades.16-17

Para tanto, no pós-operatório tardio ressalta-se o planejamento de ações que não sejam voltadas somente para os cuidados de higiene e troca do equipamento coletor, mas que se atentem para atender as particularidades de forma integral ao sujeito cuidado. Este planejamento deve incluir preferencialmente estratégias de educação em saúde, de modo que a pessoa com estoma possa aprimorar potencialidades que as permitam serem autônomas e independentes no cuidado de si.18

Como alternativa educativa o enfermeiro a fim de facilitar a comunicação e o entendimento dos pacientes pode apoiar-se em ações ou recursos de informação no que tange ao cuidado. Dentre esses recursos, a confecção de vídeos instrutivos e informativos com uma abordagem menos tecnicista a fim de alcançar um instrumento didático e tecnológico, o qual se constitui em uma ferramenta que proporciona conhecimento, consciência crítica, promoção da saúde e facilita a compreensão tanto do paciente quanto da família sobre determinados eventos.19

As intervenções de enfermagem neste período, incluem a tele-consulta, suporte verbal, apoio emocional; fornecimento de apoio para promover a adesão ao tratamento médico, monitoramento e visita de acompanhamento com o enfermeiro estomaterapeuta, visando a melhora da qualidade de vida destes pacientes.20-21

Uma revisão que buscou comparar a eficácia de um modelo de intervenção de enfermagem realizada somente em ambiente hospitalar com outro modelo que englobava a residência e a comunidade do paciente, encontrou que o segundo têm mais chances de melhorar a autoeficácia do paciente e evitar complicações relacionadas ao estoma.22-25

Destaca-se que o paciente perpassa por diversas transformações que podem aparecer mediante a sua convivência com o estoma, que podem resultar em inquietações que precisará de estratégias que ofereça confiança, autoestima e qualidade de vida. Os estudos recuperados nesta revisão referem que a alteração da autoimagem tem impacto no paciente com estomia. Desta forma, as intervenções de enfermagem estão relacionadas ao encorajamento do paciente para olhar e tocar seu estoma, auxiliar no enfrentamento junto a família, bem como na ressocialização e participação em grupos de apoio.26

Outra temática recorrente que envolve a educação em saúde enquanto intervenção de enfermagem é o estímulo ao autocuidado, pois quando o paciente é assistido com essa abordagem durante todo o processo anterior e após confecção do estoma, observa-se a melhor aceitação da intervenção cirúrgica, tratamento e adaptação a sua nova condição pois, assim, o estoma passa de desconhecido para conhecido, amenizando o contexto da situação e facilitando o aprendizado do cuidado necessário com o mesmo.27-28

Portanto o enfermeiro é o profissional que passa maior parte do tempo com o paciente tornando-se a figura principal como incentivador e orientador, sendo assim responsável por auxiliar a aquisição de habilidades para o autocuidado, que irá consequentemente prevenir a restrição ao lar e o possível isolamento social. Ressalta-se também que intervenções de educação em saúde assertivas podem diminuir a probabilidade de reinternação de pacientes que não conseguem realizar seu autocuidado de forma efetiva, o que resulta na sua reinserção no ambiente hospitalar.29

Ademais, as práticas clínicas para pacientes com câncer ainda não são ideais, mas estão melhorando, especialmente para pacientes com necessidade de confecção de colostomia. A idade dos pacientes diagnosticados aumentou nos últimos anos, especialmente devido à pandemia de COVID-19. Porém, houve em conjunto um aumento significativo na implementação de práticas de pré-habilitação e reabilitação durante o período de 2019-2023.30

Ressalta-se como conhecimento da limitação no processo de elaboração desta revisão de escopo de restauração de estudos com baixos graus de evidência e a possibilidade da existência de pesquisas em outras bases de indexação.

CONCLUSÃO

Este estudo, embasado em evidências científicas nacionais e internacionais, reforça a importância de iniciar as estratégias de suporte e reabilitação ao paciente com estoma intestinal desde o momento da sua admissão no ambiente hospitalar, juntamente com sua família. Essa abordagem visa proporcionar uma compreensão abrangente da nova condição de saúde, incentivando o autocuidado com o estoma e os dispositivos coletores.

Priorizando o autocuidado do paciente, este estudo enfatiza informações essenciais, como a proteção da pele ao redor do estoma, a troca adequada do dispositivo coletor, a higiene do estoma e uma alimentação adequada para prevenir a formação de gases. Além disso, destaca a importância da aprendizagem contínua, tanto no ambiente domiciliar quanto em grupos de apoio, visando beneficiar não apenas o paciente, mas também sua família.

Essas descobertas, combinadas com os resultados da revisão sistemática, ressaltam a magnitude de promover o autocuidado e oferecer um suporte integral aos pacientes ostomizados. Ao adotar as recomendações práticas fornecidas neste estudo, os enfermeiros podem desempenhar um papel fundamental na redução de complicações, na melhoria da qualidade de vida e no apoio emocional desses pacientes ao longo de sua jornada, desde o pré-operatório até o pós-operatório tardio.

Refletindo sobre os impactos diretos dessas intervenções na rotina dos enfermeiros e na vida das pessoas ostomizadas, fica evidente a necessidade de incorporar essas práticas de cuidado de forma consistente e abrangente. Essa revisão não apenas contribui para o avanço do conhecimento científico na enfermagem oncológica e estomaterapia, mas também tem o potencial de gerar uma mudança significativa no bem-estar e na qualidade de vida de inúmeras pessoas com estomas intestinais decorrentes de neoplasias malignas.

Portanto, é imperativo que os profissionais de saúde reconheçam e implementem essas recomendações em sua prática clínica, para melhorar a qualidade do cuidado centrado no paciente que enfrenta o desafio de viver com um estoma intestinal.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes.

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Correspondência

Higor Mateus Josino

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