Coragem moral de enfermeiros nos serviços de saúde: revisão de escopo

INTRODUÇÃO

A prática de enfermagem é fortemente afetada por desafios éticos, uma vez que, frequentemente, ocorrem situações em que diferentes valores relacionados ao cuidado estão em conflito ou as concepções de primazia dos valores estão em conflito entre si.¹ Quando surgem problemas éticos em relação ao cuidado do paciente, os enfermeiros envolvem-se ativamente no processo de tomada de decisão, expressando suas preocupações e desenvolvendo um raciocínio moral para agir eticamente.² Para fortalecer a tomada de decisões éticas e a capacidade de agir de acordo com seus princípios e valores profissionais e pessoais, os enfermeiros precisam de coragem moral. ¹

A coragem moral é definida como a coragem ou força interior que uma pessoa possui ao agir em conflitos éticos de acordo com princípios éticos e seus valores e crenças, mesmo correndo o risco de resultados negativos para o próprio indivíduo.³ Na enfermagem, tal termo pode ser definido como a capacidade de os enfermeiros defenderem os seus princípios éticos profissionais e de agirem de acordo com eles, apesar das consequências negativas, esperadas ou reais, causadas pela defesa ou pela ação segundo eles. Tal fenômeno pressupõe uma deliberação racional, compromisso com valores e princípios profissionais.⁴

A coragem moral faz o enfermeiro ter vontade de falar e fazer o certo, mesmo quando restrições ou forças para fazer o oposto estão presentes. O profissional de enfermagem transforma princípios em ações, apesar de uma ameaça potencial, como a humilhação, a rejeição, o ridículo, a perda de emprego ou a perda de posição social.⁴ Enfermeiros que possuem coragem moral podem promover a qualificação do atendimento, melhorar a qualidade de vida, aumentar a segurança do paciente, além de apoiar os colegas e promover o seu bem-estar no trabalho.³

Entretanto, o comportamento moralmente corajoso pode ter consequências negativas, como o estresse, a ansiedade, o isolamento dos colegas ou o risco da perda do emprego.² Além disso, estudos indicam que a falta de coragem moral leva a desconsideração dos sentimentos e emoções do paciente, desrespeito pela sua privacidade, desprezo à autoestima e a erros associados aos cuidados de saúde.⁵ Portanto, sua aplicação exige sensibilidade moral, consciência e experiência.²

No âmbito internacional, as discussões acerca da temática vêm aumentando nos últimos anos, principalmente pelos desafios éticos que enfermeiros têm vivenciado no cuidado.⁶ Estudo² refere que pesquisas empíricas com enfermeiros sobre essa temática são escassas. A coragem moral é descrita em estudos como um conceito que necessita de mais evidências científicas⁴.

No Brasil, uma revisão de escopo analisou as evidências científicas sobre esse conceito e os fatores relacionados em estudantes de graduação em enfermagem. Tal revisão aponta como fatores relacionados à coragem moral, o sofrimento moral, a sensibilidade moral, a idade, a presença de um diploma anterior na área da saúde. O fenômeno foi entendido pelos estudantes como uma defesa do que acreditam ser certo, mesmo que fosse difícil, podendo enfrentar consequências negativas, ao desafiar o contexto de uma prática inadequada.⁷

OBJETIVO

Analisar a produção científica sobre a coragem moral de enfermeiros que atuam em serviços de saúde.

MÉTODO

Trata-se de revisão de escopo elaborada segundo o método recomendado pelo Joanna Briggs Institute (JBI) — Methodology for JBI Scoping Review,⁸ que consiste em uma revisão sistematizada, exploratória, destinada a mapear, na produção científica, estudos relevantes de determinada área.⁹

Foram desenvolvidas as seguintes fases: definição e alinhamento dos objetivos e questões de pesquisa; desenvolvimento dos critérios de inclusão conforme os objetivos e as questões; elaboração e planejamento da estratégia de busca e seleção dos estudos; identificação dos estudos relevantes; seleção dos estudos; extração dos dados; mapeamento dos dados e sumarização dos resultados.⁹ O protocolo de revisão foi registrado no Open Science Framework (OSF: osf.io/2a39j).

Para a construção da questão de pesquisa, utilizou-se o acrônimo PCC, sendo: P (População): enfermeiros; C (Conceito): coragem moral e C (Contexto): serviços de saúde. Sendo estabelecida a seguinte questão norteadora: qual a produção científica sobre a coragem moral de enfermeiros que atuam em serviços de saúde?

A busca foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e bibliotecas virtuais como: Cochrane Library, Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMed) e Web of Science e SCOPUS. A ferramenta Google acadêmico e a lista de referência dos estudos incluídos também foram verificados.

Foram utilizados descritores controlados de terminologia preconizada pelo Medical Subject Headings (MeSH) e/ou os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Moral, Ethics, Nursing, Nurse. O termo “Moral Courage” não consta como descritor, contudo foi utilizado como palavra-chave. A estratégia de busca utilizada seguiu a definição de cada base de dados correspondente. Utilizaram-se os operadores booleanos AND e OR com as seguintes combinações: Nursing OR Nurses OR Nurse OR Nurs* AND Moral Courage AND Ethics AND Moral. Essa estratégia de busca foi adotada em sua equivalência em espanhol e português e executada em junho de 2022. A atualização das buscas foi realizada em janeiro de 2024.

Foram incluídos artigos originais realizados com enfermeiros atuantes nos serviços de saúde, abordando o tema da coragem moral e estudos publicados em português, inglês ou espanhol. Não foi estabelecido limite temporal para as buscas. Os estudos duplicados, revisões, editoriais, teses, dissertações, relatos de experiências, ensaios teóricos, estudos de reflexão, resumos de eventos científicos e livros foram excluídos.

Os resultados da pesquisa final foram exportados para a ferramenta de gerenciamento de referências EndNote. Utilizou-se a estratégia Liberal Accelerated Method¹⁰ para seleção dos artigos, um pesquisador independente procedeu à seleção com base nos títulos e resumo e, posteriormente, leu a íntegra dos artigos pré-selecionados, identificando com precisão a sua relevância para a pesquisa e se os critérios de inclusão estavam contemplados. Para evitar que os artigos fossem omitidos da revisão por engano, todos os artigos excluídos foram revisados ​​por um segundo revisor. Dúvidas foram resolvidas em consenso.

Para sistematizar o processo de inclusão dos estudos, optou-se pela metodologia PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA ScR).¹¹ No total, identificaram-se 660 estudos, sendo 389 artigos das bases de dados e outros 269 foram incluídos do Google Scholar (n = 260) e 2 pela lista de referências. (Figura 1). 

Figura 1. Fluxograma PRISMA ScR.¹¹ Porto Alegre, Rio Grande do Sul (RS), Brasil, 2024.

A extração de dados dos estudos selecionados foi realizada por um instrumento próprio estruturado no Microsoft Excel 2016, contendo informações sobre: autor, título, ano de publicação, país, periódico de publicação, serviço onde foi realizado o estudo, número de participantes, objetivos do estudo, método utilizado para coleta de dados, delineamento e principais resultados.

Além de descrição numérica dos resultados, uma descrição temática foi organizada conforme a natureza dos estudos.

RESULTS

Foram incluídos 34 estudos. Todos são artigos originais, os quais são quantitativos (N = 29), qualitativos (N = 4) e metodológico (N = 1).

Quanto ao país de realização, foram desenvolvidos no Irã (N = 14), Finlândia (N = 4), China (N = 3), Egito (N = 3), Bélgica (N = 2), Estados Unidos (N = 2), Índia (N = 1), Noruega (N = 1), Paquistão (N = 1) e Turquia (N = 1), sendo publicados entre os anos de 2021 (N = 10), 2023, (N=8), 2020 (N = 6), 2022, (N = 5), 2019 (N = 3), 2018 (N = 1) e 2015 (N = 1), conforme a Tabela 1.

Os estudos foram publicados principalmente nos seguintes periódicos: Nursing Ethics (n =10), BMC Nursing (n=5) e Journal of Medical Ethics and History of Medicine (n = 2) entre outros, conforme a Tabela 1.

Tabela 1. Caracterização dos artigos segundo autor, país de realização do estudo, ano de publicação, objetivo, participantes, serviço e delineamento, Porto Alegre, Rio Grande do Sul (RS), Brasil, 2024.

Autores	País (ano)	Objetivo	Participantes	Delineamento
Dinndorf-Hogenson12	Estados Unidos (2015)	Compreender como e quais fatores influenciam a coragem moral dos enfermeiros perioperatórios na sala de cirurgia.	154 enfermeiros	Descritivo correlacional
Numminen et al.4	Finlândia (2018)	Desenvolver uma escala para medir a autoavaliação da coragem moral dos enfermeiros, avaliar as propriedades psicométricas da escala e descrever brevemente o nível atual da coragem moral autoavaliada dos enfermeiros e fatores sociodemográficos associados.	482 enfermeiros	Transversal
Taraz et al.13	Irã (2019)	Mostrar o índice de coragem moral e determinar a correlação entre o clima ético do hospital e a coragem moral dos enfermeiros.	156 enfermeiros	Descritivo correlacional
Mostafa14	Egito (2019)	Examinar o papel do abuso de supervisão e da eficácia moral no enfraquecimento ou fortalecimento da coragem moral. O estudo também testa como a interação entre ambos pode influenciar a coragem moral.	204 enfermeiros	Transversal
Afsar et al.15	Paquistão (2019)	Examinar a relação entre supervisão abusiva e coragem moral, e testar a moderação da eficácia moral e da atenção moral.	359 enfermeiros	Transversal
Abdeen et al.16	Egito (2020)	Explorar as relações entre clima de trabalho ético, coragem moral, sofrimento moral e comportamento de cidadania organizacional.	384 enfermeiros	Descritivo correlacional
Abadi et al.17	Irã (2020)	Investigar a relação entre Coragem Moral e Qualidade de Vida no trabalho entre a equipe de enfermagem em hospitais da cidade de Bam no Irã.	166 enfermeiros	Transversal
Khoshmehr et al.18	Irã (2020)	Determinar a correlação entre coragem moral e empoderamento psicológico de enfermeiros.	180 enfermeiros	Transversal
Kleemola et al.19	Finlândia (2020)	Descrever as experiências de enfermeiros em situações de cuidado que exigem coragem moral e suas ações nessas situações. O objetivo é obter conhecimento da natureza das situações de cuidado que exigem coragem.	286 enfermeiros	Descritivo
Khodaveisi et al. 6	Irã (2020)	Avaliar a coragem moral, sensibilidade moral e cuidado seguro em enfermeiros que cuidam de pacientes com COVID-19 e investigar a relação entre coragem moral, sensibilidade moral, cuidado seguro e características demográficas em enfermeiros que cuidam de pacientes com COVID-19.	420 enfermeiros	Transversal
Safarpour et al.20	Irã (2020)	Avaliar a relação entre sofrimento moral e coragem moral entre enfermeiros dos hospitais universitários da Bam University of Medical Sciences.	217 enfermeiros	Transversal
Rakhshan et al.21	Irã (2021)	Identificar as barreiras para demonstrar coragem moral em enfermeiros iranianos.	19 enfermeiros	Qualitativo, análise de conteúdo
Goktas et al.22	Turquia (2021)	Avaliar a sensibilidade moral e a coragem moral dos enfermeiros de terapia intensiva durante a pandemia de COVID-19.	362 enfermeiros	Transversal
Konings et al.23	Bélgica (2022)	Traduzir o Nurses Moral Courage Scale para o holandês e fornecer uma descrição do nível de coragem moral autoavaliado dos enfermeiros com fatores sociodemográficos associados	559 enfermeiros	Descritivo não experimental Transversal
Hauhio et al.24	Finlândia (2021)	Descrever o nível de coragem moral autoavaliado dos enfermeiros e sua associação com seus fatores sociodemográficos.	402 enfermeiros	Descritivo transversal
Khatiban et al.2	Irã (2021)	Determinar os preditores de coragem moral profissional com foco no raciocínio moral por meio das questões de pesquisa.	224 enfermeiros	Descritivo correlacional
Abdollahi et al.25	Irã (2021)	Estudar a relação entre resiliência e coragem moral profissional entre enfermeiros que atuam em hospitais.	375 enfermeiros	Descritivo transversal
Jena et al.26	Índia (2021)	Determinar a relação entre a reflexividade emocional e a integração trabalho-vida por meio do mecanismo de coragem moral e melhorar a compreensão desses conceitos.	249 enfermeiros	Transversal
Kelley et al.27	Estados Unidos (2021)	Explorar as experiências e percepções dos enfermeiros em locais de saúde selecionados nos Estados Unidos (EUA) durante a pandemia de COVID-19.	43  enfermeiros	Abordagem de teoria fundamentada construtivista.
Numminen et al.1	Bélgica (2021)	Validar a versão em língua holandesa da Nurses' Moral Courage Scale de quatro componentes originalmente desenvolvida e validada em dados finlandeses.	559 enfermeiros	Transversal Exploratório não experimental.
Mohadeseh et al.28	Irã (2021)	Investigar a correlação entre coragem moral e comprometimento organizacional de enfermeiros de centro cirúrgico que trabalham nos hospitais universitários da Arak University of Medical Sciences.	136 enfermeiros	Transversal Correlacional.
Gran Bruun et al.29	Noruega (2022)	Explorar experiências SRNA de coragem moral ou falta de coragem moral na sala de cirurgia.	40 SRNAs (student registered nurse anesthetists)*	Qualitativo análise temática.
Pakizekho et al.30	Irã (2022)	Investigar a relação entre liderança ética de gerentes de enfermagem e coragem moral na perspectiva dos enfermeiros.	178 enfermeiros	Descritivo transversal.
Ali Awad et al.31	Egito (2022)	Desenvolver um modelo de equação estrutural de crise, liderança ética e coragem moral do enfermeiro: efeito mediador do clima ético durante a COVID-19.	235 enfermeiros	Transversal e de correlação.
Pirdelkhosh et al.32	Irã (2022)	Explorou o efeito do capital social no local de trabalho na coragem moral e felicidade em enfermeiros que trabalham nas enfermarias de COVID-19.	169 enfermeiros	Transversal
Wiisak et al.33	Finlândia (2022)	Analisar a coragem moral de potenciais delatores e sua associação com suas variáveis de fundo na área da saúde.	454 enfermeiros	Transversal Descritivo correlacional
Kashani, et al.34	Irã (2023)	Determinar a relação entre coragem moral e cuidados seguros entre enfermeiros e explicar os fatores que predizem cuidados seguros.	172 enfermeiros	Transversal
Hakimi et al.35	Irã (2023)	Explorar os preditores de coragem moral entre enfermeiros que trabalham em hospitais.	267 enfermeiros	Transversal
Berdida D.J.E.36	Filipinas (2023)	Investigar o papel mediador da resiliência moral e da coragem moral na associação entre angústia e dano moral.	412 enfermeiros	Transversal
Peng et al.37	China (2023)	Investigar a relação entre sofrimento moral, coragem moral e identidade profissional; e explorar o papel mediador da coragem moral entre sofrimento moral e identidade profissional entre enfermeiros.	800 enfermeiros	Transversal
Yu et al.38	China (2023)	Explorar a influência da coragem moral e da estima no trabalho na responsabilidade social em enfermeiros de socorro em desastres e esclarecer o modelo de relacionamento entre eles.	716 enfermeiros	Transversal
Alshammari, Alboliteeh 39	Arábia Saudita (2023)	Investigar o papel mediador da coragem moral na relação entre burnout, competência profissional e fadiga por compaixão entre enfermeiras da Arábia Saudita.	684 enfermeiros	Transversal
Lotfi-Bejestani et al.40	Irã (2023)	Investigar a relação entre as variáveis do modelo de Corley em enfermeiros de saúde mental.	500 enfermeiros	Descritivo correlacional
Hong et al.41	China (2023)	Identificar e descrever as categorias potenciais de coragem moral entre os enfermeiros e esclarecer os estilos de enfrentamento dos enfermeiros sob diferentes categorias.	314 enfermeiros	Transversal

*O Programa de educação em anestesia para enfermeiros da Noruega exige, pelo menos, dois anos de experiência clínica em enfermagem antes da entrada.

Todas as pesquisas foram realizadas em instituições hospitalares, porém, apenas 13 especificaram as unidades estudadas. Desenvolveram-se estudos em: salas de operação/cirurgia,^12,19,23-29 terapia intensiva,^{1,19,22,24-27} psiquiatria,^19,23-24,40 obstetrícia, ginecologia e maternidade,^25-27 emergência, ^2,25,27 áreas de internação e enfermarias,^13,21,32 pediatria,^25-26 medicina interna, ^23,25 geriatria,^23,26 centro da cabeça e pescoço e tratamento da dor,^19,24 medicina torácica e abdominal,^23,31 transplante,²⁶ urologia, neurologia e unidade coronariana,²⁵ cardiologia,²⁶ oncologia, aparelho locomotor, cuidados especiais, serviços médico-técnicos e  atendimento ambulatorial²³  e outros ambientes de procedimentos.²⁷

Os principais resultados dos estudos foram apresentados em categorias temáticas, a saber: 1. Avaliação de coragem moral, 2. Fatores e situações que envolvem a coragem moral e 3. Correlações com a coragem moral.

Avaliação de coragem moral

A mensuração desse termo foi abordada em 29 artigos.^{1,2,4,6,12-18,20,22-26,28,30-41}. Para determinar os níveis de coragem moral foram aplicados os questionários: Professional Moral Courage Scale desenvolvida por Sekerka et al.^{2,13,16-18,20,25,28,30,32,35,40} Nurses’ Moral Courage Scale (NMCS) desenvolvida por Numminen  et al.^{1,4,22-24,26,31,33,36-39} Nurses' Moral Courage Questionnaire desenvolvida e validada por Sadoughi et al.^6,34 Moral Courage Scale desenvolvida por May et al.^14-15 e The Moral Courage Questionnaire for Nurses (MCQN) desenvolvido por Dillman et al.¹²

Professional Moral Courage Scale e Nurses’ Moral Courage Scale (NMCS) foram os questionários mais utilizados nos estudos avaliados. O questionário Professional Moral Courage Scale contém 15 perguntas sobre cinco aspectos: 1. Agência moral, 2. Valores Múltiplos, 3. Resistência à ameaça, 4. Indo além da conformidade e 5. Objetivo moral. As respostas dos itens são registradas em uma escala Likert de 7 pontos, que variava de opções de “nunca correto=1” a “sempre correto=7”; uma pontuação negativa foi dada para a pergunta inversa. As pontuações mínimas e máximas variaram de 15 a 105.³²

O questionário Nurses’ Moral Courage Scale (NMCS) mede o nível autoavaliado de coragem moral dos enfermeiros. O questionário original possui 21 itens distribuídos em quatro dimensões (subescalas) de coragem moral, denominadas como: 1. Compaixão e presença verdadeira (cinco itens), 2. Responsabilidade moral (quatro itens), 3. Integridade moral (sete itens) e 4. Compromisso com o bom atendimento (quatro itens). A coragem moral autoavaliada é medida por meio de uma escala do tipo Likert de 5 pontos, sendo a pontuação total do NMCS a média das pontuações dos 21 itens. Além disso, os entrevistados são solicitados a avaliar sua coragem moral geral em uma escala visual analógica (VAS) de 0 a 10, na qual 0 indica nunca e 10 indica sempre agir moralmente com coragem.¹

O Nurses' Moral Courage Questionnaire é um questionário de 20 itens, dividido em três dimensões: 1. Autorrealização moral (9 perguntas), 2. Tomada de risco (8 perguntas) e 3. Capacidade de defender o direito (3 perguntas). É classificada de acordo com cinco pontos de escala Likert, de sempre (pontuação 1) a nunca (pontuação 5). A pontuação de cada item é obtida pela multiplicação da pontuação Likert pelo valor do item. O questionário tem pontuação mínima de 102 e máxima de 510. Neste questionário, a coragem moral baixa foi considerada de 102 a 238, a coragem moral média de 239 a 374 e a coragem moral alta de 375 a 510. A validade de conteúdo, obtida pela determinação do índice de validade de conteúdo (IVC), foi de 0,87, sua consistência interna pelo cálculo do coeficiente alfa de Cronbach foi de 0,88.⁶

A Moral Courage Scale é uma escala de quatro itens utilizada para medir o conceito e avaliar até que ponto o participante se envolve em um determinado comportamento. Um item desta escala é “Eu preferiria permanecer em segundo plano mesmo se um amigo estivesse sendo insultado ou falado injustamente”.^14,15

The Moral Courage Questionnaire for Nurses (MCQN) tem o formato de um livreto de 11 páginas, composto por dois cenários hipotéticos. Ambos envolveram uma potencial ameaça à segurança do paciente com um membro da equipe alterado pelo uso de substâncias. A única diferença entre os cenários foi o membro da equipe (médico versus enfermeiro).¹²

Os achados indicam um alto nível de coragem moral em 13 artigos e um nível moderado em 9 artigos. O estudo chinês⁴¹ refere que os enfermeiros do grupo de baixa coragem moral representaram 60,51% de todos os participantes (n= 314).

Fatores e situações que envolvem a coragem moral

Nesta categoria apresentam-se os fatores e situações que envolvem a coragem moral. Foram encontrados 13 estudos ^{2,12,19,21,23-24,27,29-30,34-36,39} que descrevem esses fatores e situações.

Os fatores que influenciam negativamente esse fenômeno são o fracasso organizacional, a identidade pessoal dissuasora, e a identidade profissional derrotada. Esses fatores incluem o desinteresse pela profissão, a falta de motivação no trabalho, o silêncio moral, a falta de autoconfiança, o egocentrismo, o medo das consequências e a falta de segurança no trabalho.²¹ A independência profissional e a falta de poder profissional impedem o desenvolvimento da coragem moral,²¹ assim como, estar em conflito ético com um médico e/ou com a organização de saúde.²³

Os fatores que influenciaram positivamente esse fenômeno são idade e experiência, fatores pessoais, educacionais e contextuais,²³ liderança ética,³⁰ apoio dos líderes e administradores de enfermagem¹² e raciocínio moral².

A coragem moral em estudo²⁹ foi reconhecida e/ou exigida quando as enfermeiras vivenciavam situações onde se comunicavam pelo paciente ou pelos colegas, ao presenciar comportamento antiético e/ou tratamento inadequado de outras pessoas, ao evidenciar negligência no atendimento ao paciente. Estudo identificou que a coragem moral foi exigida quando foi necessário relatar algo sobre a administração incorreta de medicamentos, ou quando as enfermeiras questionaram o consentimento, desafiaram práticas inseguras e tiveram que superar o silêncio em relação a questões éticas.¹²

Agir moralmente em um conflito ético no qual o ator oponente é um colega de trabalho é mais fácil, seguido de uma situação em que o paciente, a enfermeira-chefe e os familiares do paciente estão envolvidos.²³ Estudo³⁴ refere ser fundamental identificar os determinantes desse fenômeno e encontrar soluções e estabelecer as bases para a criação de um ambiente moralmente adequado, o qual desempenha um papel importante no reforço de ações corajosas e na promoção de cuidados seguros.

Em situações nas quais faltou coragem moral, a enfermeira aceitou tacitamente o comportamento antiético ou a falta de colaboração de outros colegas.²⁹ A falta de coragem moral foi relatada em outro estudo e associada à interferência no comportamento de outros profissionais, medo das opiniões e atitudes de outros profissionais em relação à própria enfermeira.²⁴

A coragem moral é um conceito fundamental no trabalho da enfermagem, por desempenhar um papel significativo na prestação de cuidados seguros ao paciente e influência na tomada de decisões.³⁵ Estudo³⁹ refere que a coragem moral pode ser um fator de proteção na manutenção da saúde mental dos enfermeiros, especialmente durante situações estressantes. Sendo assim, do ponto de vista da organização é fundamental implementar medidas como programas e intervenções para promover a coragem moral entre os enfermeiros. Tal conceito pode ser um fator de proteção crucial para preservar o bem-estar dos enfermeiros.³⁶ Portanto, promover a coragem moral é essencial.³⁵

Correlações com coragem moral

Nesta categoria apresentam-se as correlações com coragem moral. Foram encontrados 23 estudos^{2,6,13-18,20,22,24-26,28,30-35,38-40} nos quais foram descritas correlações com esse conceito.

As correlações significativamente positivas com o fenômeno foram: o clima de trabalho ético,^13,16,31,35 comportamento de cidadania organizacional,¹⁶ liderança ética,^30-31 dimensões de orientação para a tarefa, compartilhamento de poder e consciência,³⁰ idade,^6,18,25 estado civil,⁶ experiência de trabalho,^6,19 liderança de crise,³¹ sensibilidade moral,^6,22,40 identidade profissional,³⁷ capital social,³² situação de emprego, cuidados de enfermagem seguros,  função atual do trabalho, base de conhecimento ético, educação ética adicional, frequência de situações que necessitam de coragem moral,^24,40 raciocínio moral,² resiliência,²⁵ reflexividade emocional,²⁶ eficácia moral,¹⁴ variáveis demográficas, educação, trabalho, personalidade e responsabilidade social.^33,38

As correlações significativamente negativas com esse termo foram: o sofrimento moral,^16,20,37,40 fadiga por compaixão,³⁹ considerações práticas² e supervisão abusiva.^14-15

Não houve correlação significativa com coragem moral quando as outras variáveis eram as características demográficas,^17-18 a qualidade de vida no trabalho,¹⁷ a idade, a experiência profissional, o nível superior, o setor de atuação, a participação de atividades relacionadas à ética²⁴ e comprometimento organizacional.²⁸ Da mesma forma, houve correlação significativa entre os escores de cuidado de enfermagem seguro e coragem moral.³⁴

DISCUSSÃO 

Os achados indicam que todos os estudos analisados foram realizados em âmbito internacional. Estudo⁷ sobre o fenômeno e seus fatores relacionados entre estudantes dos cursos de graduação em enfermagem corrobora os achados ao indicar que existem poucas publicações sobre a temática e basicamente somente em países desenvolvidos. Da mesma forma que nesta revisão, a maioria dos artigos pesquisados também eram de abordagem quantitativa.

Este estudo identificou diferentes tipos de questionários que permitem avaliar o nível de coragem moral dos enfermeiros. A Professional Moral Courage Scale e a  Nurses’ Moral Courage Scale foram os questionários mais utilizados nos estudos analisados. Escalas validadas permitem utilizar recursos para aumentar a conscientização sobre a importância da coragem moral como uma dimensão do espaço sociomoral das enfermeiras e de competência moral por meio de intervenções educacionais, discussões interdisciplinares e modelos de liderança de apoio.⁴

A Professional Moral Courage Scale é uma ferramenta projetada para medir a construção da coragem moral como uma competência gerencial.³⁴ Tal escala, pública e gratuita, aborda cinco dimensões. A primeira dimensão é a agência moral que considera a predisposição em direção ao comportamento moral e engajamento como um agente moral. A segunda é os valores múltiplos que se referem à habilidade de atuar em vários conjuntos de valores para determinar a ação correta. E a terceira dimensão é a resistência a ameaças, em situações onde se persegue a ação e se tem vontade de agir apesar de enfrentar uma ameaça. A quarta dimensão é ir além da conformidade, quando o enfermeiro considera e aplica as regras existentes, mas vai além do cumprimento de fazer o que é certo e justo. A quinta dimensão é os objetivos morais, quando o enfermeiro completa a ação sem pensar em interesses próprios⁴².

Por outro lado, o questionário Nurses’ Moral Courage Scale⁴ desenvolvido para medir a coragem moral dos enfermeiros também foi identificado em diversos estudos analisados nesta revisão. Este questionário é composto por 21 itens que medem o nível de coragem moral autoavaliada pelos enfermeiros em quatro dimensões: 1. Compaixão e presença verdadeira (5 itens), 2. Responsabilidade moral (4 itens), 3. Integridade moral (7 itens) e 4. Comprometimento com o bom atendimento (5 itens).

Assim como verificado nesta revisão, autores³ também descrevem que existem fatores individuais e organizacionais que envolvem a coragem moral. As experiências pessoais, experiências positivas de vida e trabalho, padrões éticos elevados, sensibilidade moral e responsabilidade moral podem influenciar a coragem moral. Assim como a educação pode fortalecer a coragem moral, pois se acredita que um maior conhecimento ético contribui para fortalecer a identificação de problemas éticos e a consciência moral.³

Por outro lado, experiências negativas de conflitos éticos anteriores, cansaço relacionado à prática, falta de confiança e sofrimento moral poderiam inibir a coragem moral dos enfermeiros.³ Quanto aos fatores organizacionais, destaca-se que um ambiente que promove a coragem moral é importante. Assim, as organizações podem promover coragem moral dos enfermeiros ao adotar um conjunto partilhado de valores, gerando oportunidades para discussão ética e recompensas para o comportamento ético.

Nesse sentido, estudos referem que o trabalho em equipe foi especialmente essencial para manter a coragem moral dos enfermeiros.^3,43 A colaboração insuficiente de colegas e a rejeição de outros profissionais podem levar à insegurança no trabalho e inibir a coragem moral dos enfermeiros. Da mesma forma, problemas de comunicação também podem inibir a coragem moral, quando a cooperação entre colegas não ocorre. A hierarquia também pode influenciar a coragem moral, quando, por exemplo, enfermeiros precisam de mais coragem moral para lidar com os profissionais de um nível hierárquico superior.^3,44

Embora neste estudo a indicação de fatores associados à coragem moral ainda seja muito superficial, uma revisão¹⁹ aponta que a participação em cursos de ética promoveu a coragem moral, bem como, o clima ético e a estrutura hierárquica das organizações foram identificados como associados à coragem moral. A educação, por meio de oficinas, com foco na resolução de problemas éticos com uma equipe multiprofissional, pode ser benéfica e promover um satisfatório clima ético nas organizações.⁴⁵

Os resultados de outro estudo⁴⁵ também confirmam a associação entre competência profissional e coragem moral. Isso indica que é importante conectar o ensino da ética com o ensino das diferentes dimensões da competência profissional; ou seja, a ética deve estar vinculada a todas as áreas de ensino, inclusive à prática clínica.

Outro estudo⁷ corrobora os resultados ao evidenciar que a frequência de sofrimento moral teve relação negativa com a coragem moral. Em situações de sofrimento moral, o enfermeiro reconhece a ação correta eticamente a seguir, porém, não a executa por limitações ou circunstâncias que extrapolam sua competência.⁴⁶ Tais situações podem estar associadas a eventos relacionados ao cotidiano de trabalho dos enfermeiros, como distribuição desigual de recursos, baixo dimensionamento de pessoal para o trabalho, percepção de práticas profissionais controversas e resistência terapêutica.⁴⁷

Por outro lado, os próprios enfermeiros podem promover a sua própria coragem moral, por exemplo: podem ouvir os seus colegas de trabalho e discutir problemas éticos com eles; desenvolver suas próprias habilidades em ética participando de educação permanente em ética; e assumir a responsabilidade de manter a boa qualidade ética em seu trabalho.⁴⁵

Portanto, acredita-se que ter coragem moral pode ser natural para enfermeiros que acreditam em si, que tomam decisões apropriadas respeitando seu escopo de prática e o Código de Ética profissional. Portanto, a motivação e a vontade de fazer o bem aos outros é muito importante para promover a coragem moral.

O estudo visou avaliar a maioria dos estudos da literatura existente. No entanto, algumas limitações nesse processo podem ocorrer, tendo em vista que existem estudos publicados em outros idiomas e em bases de indexação não incluídas neste estudo. As autoras também assumem que importantes pesquisas publicadas podem ter sido omitidas usando a estratégia de busca utilizada.

CONCLUSÃO

A presente revisão de escopo analisou a produção científica sobre a coragem moral de enfermeiros nos serviços de saúde, e identificou que o clima de trabalho ético e a liderança ética parecem ter maior correlação com a coragem moral. Além disso, esse estudo identificou que os questionários mais utilizados na literatura pesquisada foram o Professional Moral Courage Scale e o Nurses’ Moral Courage Scale que permitem avaliar a coragem moral.

Uma lacuna evidenciada na literatura foi a ausência de estudos realizados no Brasil, bem como no âmbito da Atenção Primária à Saúde. Sugere-se realizar pesquisas futuras que validem uma escala a fim de medir o nível de coragem moral nos enfermeiros brasileiros e que investigue os fatores que impedem e favorecem o desenvolvimento da coragem moral.

Por fim, ressalta-se a importância do conhecimento sobre a ética, sendo fundamental aprimorar o aprendizado da ética para promover a coragem moral de enfermeiros. O ensino em enfermagem precisa implementar estratégias que permitam a promoção da coragem moral no contexto acadêmico, ressaltando esse tema transversalmente durante a graduação em enfermagem e estimular essa temática por meio da educação permanente em saúde, também, na prática profissional.

CONTRIBUIÇÕES

Todos os autores contribuíram igualmente para a redação e revisão do manuscrito e aprovaram a versão final do manuscrito.

CONFLITO DE INTERESSE

Nada a declarar.

FINANCIAMENTO

Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS). Edital FAPERGS 14/2022 - Auxílio recém-doutor. Termo de outorga n.º 23/2551-0000874-2.

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Correspondência:

Carlise Rigon Dalla Nora

E-mail: carlise.nora@ufrgs.br

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