Prática colaborativa na transferência do cuidado pré-hospitalar a partir da análise das relações interprofissionais

Jeanini Dalcol Miorin¹, Silviamar Camponogara², Bárbara Mendonça Siqueira³, Etiane de Oliveira Freitas⁴, Rosângela Marion da Silva⁵, Elaine Cristina Novatzki Forte⁶

^1,6Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis (SC), Brasil. ^2,3,4,5Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria (RS), Brasil.

Introdução

No atual cenário dos serviços de saúde, observam-se mudanças no perfil epidemiológico e na complexidade do cuidado, indicando a necessidade de melhorar a compreensão dos processos de saúde e doença. Essas mudanças trazem a urgência de uma abordagem que contemple as dimensões das necessidades de saúde dos usuários, exigindo, além do modelo curativista e biomédico, das especializações profissionais e dos avanços tecnológicos, a colaboração interprofissional.¹

Diante da necessidade de uma nova abordagem para os problemas de saúde, foi criada, em 2011, a Rede de Urgência e Emergência (RUE), com o objetivo de reordenar, estruturar e organizar a atenção à saúde em situações de urgência. A RUE é constituída por diferentes pontos de atenção, de forma a dar conta das diversas ações necessárias ao atendimento dessas situações. É fundamental que os componentes da RUE atuem de forma integrada, articulada, sinérgica e colaborativa.²

Um dos principais componentes na organização da RUE é o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), que, junto às Centrais de Regulação Médicas de Emergências, garante o acesso do usuário ao sistema de saúde, estabelecendo a interface entre a intervenção na cena onde os agravos acontecem e a rede de serviços que acolherá o paciente na sequência do atendimento.³ O SAMU realiza a transferência do cuidado, um processo que envolve o intercâmbio de informações, tanto verbais quanto documentadas, necessárias para referenciar um paciente entre funcionários de serviços distintos.⁴

Essas informações, relacionadas à transferência do cuidado do paciente dos serviços de atendimento pré-hospitalar móvel para unidades de emergência, são motivo de preocupação pelas inconformidades, devido às informações desencontradas.⁵ A perda de informações clínicas, as falhas relacionadas ao uso de linguagem ou jargão confuso, as transferências unidirecionais — muitas vezes imprecisas, incompletas e não pertinentes às condições do paciente⁶ e a falta de integração entre os serviços de saúde, são muito comuns.⁷ Logo, a operacionalização da colaboração interprofissional constitui-se um desafio, principalmente nos serviços de emergência.

As relações de trabalho fragilizadas causam tensões entre as equipes, o que pode resultar em atendimento inadequado e pouco efetivo, incluindo a geração de conflitos que podem prejudicar o cuidado ao paciente.⁸ A colaboração interprofissional apresenta-se como uma abordagem fundamental para promover transferências do cuidado mais resolutivas. Ela se refere a situações em que profissionais de diferentes áreas desejam trabalhar juntos para prover a melhor atenção à saúde dos usuários. Ao invés de reforçar a expectativa de autonomia e independência plena de cada profissão, na Prática Interprofissional Colaborativa (PIC) os profissionais buscam reduzir a competição e substituir o desequilíbrio nas relações de poder no cuidado em saúde por relações de parceria interprofissional e responsabilidade coletiva.⁹

Destaca-se, como subsídio teórico que contribui para a operacionalização da prática colaborativa, o modelo e tipologia da colaboração interprofissional, desenvolvido inicialmente por Danielle D’Amour. Este modelo é composto por quatro dimensões e dez indicadores e foi construído para compreender a estruturação da colaboração interprofissional. Leva em conta questões de estrutura, mas se concentra nas relações entre os indivíduos. Ele permite analisar a colaboração, identificar áreas de melhoria, possibilitando, ainda, que pesquisadores utilizem os indicadores para determinar o nível da colaboração nos serviços de saúde. Profissionais e administradores também podem usar o modelo para realizar um diagnóstico de colaboração e implementar intervenções para intensificá-lo.¹⁰

A qualidade da transferência do cuidado está diretamente relacionada com a relação interprofissional entre os profissionais do pré-hospitalar e do hospitalar.⁹ Estudo nacional ratifica estes achados, pois identificou que as maiores dificuldades dos profissionais que atuam no ambiente pré-hospitalar estão relacionadas às interações pessoais com os demais serviços de saúde.¹¹

Portanto, considerando a importância da colaboração interprofissional na transferência do cuidado pré-hospitalar e os reflexos dessa PIC para a qualidade dos serviços de saúde prestados, o presente estudo objetiva compreender a prática colaborativa no contexto da transferência do cuidado pré-hospitalar a partir da análise das relações interprofissionais.

Método

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, do tipo estudo de caso. A escolha do estudo de caso se justifica por permitir a compreensão de um fenômeno da vida real em sua profundidade, considerando as condições contextuais.¹²

Definiu-se como caso único o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), localizado em um município do Rio Grande do Sul com população de aproximadamente 300 mil habitantes. O estudo foi constituído por quatro unidades de análise, a saber: o SAMU, uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), um Pronto Atendimento Municipal (PAM) e um Pronto-Socorro Adulto (PS) de Hospital Universitário.

O SAMU possui quatro equipes de atendimento, sendo três de Suporte Básico de Vida (SBV) e uma de Suporte Avançado de Vida (SAV). Em relação ao quadro de pessoal, conta com 32 profissionais de saúde, entre eles cinco médicos reguladores, sete médicos assistenciais, cinco enfermeiros e quinze técnicos de enfermagem. Conta, ainda, com 20 condutores de ambulância e realiza, aproximadamente, 1.000 atendimentos por mês.

A UPA está entre as unidades que prestam o maior número de atendimentos por mês no Estado, cerca de 10 mil. Conta com 12 leitos de observação adulto, dois de isolamento, quatro pediátricos e quatro de emergência. Possui 14 enfermeiros e 43 técnicos de enfermagem. Também fazem parte da equipe 160 médicos. Justifica-se esse número pelo fato de que alguns profissionais realizam apenas um plantão mensal, porém mantêm vínculo com o serviço.

O PAM possui uma estrutura com 12 leitos de observação adulto, quatro macas na emergência e 11 leitos pediátricos na observação. Conta com 11 enfermeiros, 24 técnicos de enfermagem e aproximadamente 20 médicos. O serviço realiza cerca de nove mil atendimentos por mês.

O PS realiza aproximadamente 2.521 atendimentos por mês. Dispõe de 23 leitos de observação adulto e uma sala de emergência; o serviço de pediatria conta com seis leitos de observação e uma sala de emergência. Possui 29 enfermeiros, 76 técnicos e auxiliares de enfermagem e 29 médicos.

A pesquisa foi realizada com os profissionais envolvidos na transferência do cuidado pré-hospitalar e na assistência às vítimas: médicos, enfermeiros, técnicos/auxiliares de enfermagem do SAMU, UPA, PAM, PS e condutores das ambulâncias do SAMU. Como critério de seleção, foram considerados todos os profissionais que atuavam nos serviços supracitados há mais de seis meses. O convite foi realizado por meio de abordagem direta ou pelas redes sociais e WhatsApp aos profissionais que estavam em atividade nesses serviços durante o período de coleta dos dados.

Foram utilizadas as seguintes fontes de evidência: pesquisa documental, observação sistemática não participante e entrevista semiestruturada. A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro de 2021 e de abril a agosto de 2021.

O levantamento documental ocorreu juntamente com a observação sistemática e as entrevistas semiestruturadas. Assim, a análise documental baseou-se no boletim de atendimento entregue pelo SAMU ao serviço de destino e nas evoluções de enfermagem e médicas registradas após o recebimento do paciente pelo serviço.

Foram observados os atendimentos a pacientes adultos, crianças e gestantes realizados pelas equipes atuantes em unidades de SBV e SAV. As observações não participantes foram realizadas em diferentes dias da semana, nos períodos da manhã e da tarde. Observaram-se desde o atendimento do SAMU na cena do agravo até a transferência nos serviços de destino, totalizando aproximadamente cinco horas por turno, permitindo a participação do maior número possível de profissionais na etapa de observação. No total, foram seis meses e 449 horas de observação junto às equipes, contemplando 104 transferências do cuidado pré-hospitalar.

Para fins de registro e organização, utilizou-se um roteiro de observação que orientava quanto aos diálogos (observação do tom de voz, interrupções, chegadas e saídas dos profissionais, conversas paralelas, entre outros), descrição do local e dos participantes, eventos ou atividades relacionadas à transferência do cuidado pré-hospitalar, bem como as impressões pessoais do observador, sentimentos e ideias. Os eventos observados, assim como as impressões da pesquisadora, foram registrados por gravação de voz tão logo fossem concluídos os atendimentos e, posteriormente, transcritos em diário de campo.

A etapa de entrevistas ocorreu concomitantemente à pesquisa documental e às observações. As entrevistas foram realizadas individualmente com os profissionais envolvidos na transferência do cuidado, em horários e datas previamente combinados. O convite para participação foi feito verbalmente. Parte das entrevistas ocorreu nas próprias instituições pesquisadas, em sala reservada, garantindo privacidade, conforme data e horário definidos pelo participante. Alguns profissionais optaram por realizar as entrevistas fora do expediente de trabalho, as quais ocorreram online, pela plataforma Google Meet, em data e horário estabelecidos pelo participante.

As entrevistas semiestruturadas, realizadas pela pesquisadora principal, foram gravadas em áudio com aparelho digital e posteriormente transcritas. Seguiram um roteiro elaborado pelas pesquisadoras, com referência aos domínios, indicadores e dados empíricos do Modelo e Tipologia da Colaboração Interprofissional de D’Amour et al. (2008)¹⁰.

O encerramento amostral da análise documental, das observações e das entrevistas foi determinado pela suficiência e qualidade das informações produzidas, até que fosse alcançada a reincidência e complementariedade dos dados referentes ao objeto de estudo.¹³ Entrevistaram-se 44 profissionais, com duração média de 30 minutos.

A análise do material resultante da produção de dados deu-se por meio da análise de conteúdo.¹⁴ Dois dos domínios do Modelo de Colaboração Interprofissional de D’Amour et al. (2008)¹⁰ foram utilizados, considerando que o modelo busca compreender a estruturação da colaboração interprofissional, levando em conta aspectos estruturais, mas concentrando-se nas relações entre os indivíduos e na interação entre essas relações e as dimensões organizacionais.¹⁵

O Modelo de Colaboração Interprofissional possui quatro dimensões e onze indicadores. No presente artigo, utilizaram-se as dimensões que envolvem as relações interprofissionais e seus respectivos indicadores (Quadro 1).

Quadro 1 - Conceito das dimensões e seus respectivos indicadores do Modelo de D’Amour et al (2008). Santa Maria (RS), Brasil, 2025.

Dimensão	Indicadores
Objetivos e visão compartilhados Refere-se à existência de objetivos comuns e da sua apropriação pela equipe, bem como o reconhecimento de interesses e motivações divergentes, desenvolvimento de múltiplas parcerias e a diversidade das definições e das expectativas a respeito da colaboração.	Objetivos Identifica valores e objetivos comuns que se relacionam para a promoção de um cuidado centrado no paciente. Orientação centrada no usuário versus outras orientações Estrutura complexa de interesses envolvendo uma variedade de fidelidades (à clientela, à profissão, à organização, a interesses confidenciais, etc.). O resultado é uma assimetria ou convergência parcial de interesses entre parceiros. Ajustes mútuos são necessários por meio de pactuações; quando os interesses não são expressos, o processo de negociação e pactuação é inexistente.
Internalização Refere-se à conscientização por parte dos profissionais de suas interdependências e da importância de organizá-las. Este processo se traduz numa sensação de pertença, do reconhecimento dos valores das diferentes disciplinas e na confiança mútua.	Convivência mútua Sentimento de pertencimento ao grupo e familiaridade com os colegas de equipe, incluindo o conhecimento de seus valores pessoais e competências profissionais. Confiança A colaboração é possível quando os profissionais confiam nas competências e na capacidade de assumir responsabilidades uns dos outros. A confiança reduz a incerteza, cuja presença excessiva pode gerar resistência à colaboração interprofissional e falha na construção de redes.

Fonte: D´amour et al (2008).

Percorreram-se as seguintes etapas: pré-análise, que consiste na organização e sistematização das ideias iniciais; exploração do material, que é o momento da codificação, em que os dados brutos são transformados de forma organizada e agregada em unidades; tratamento dos resultados e interpretação, na qual o pesquisador pode propor inferências e interpretações a partir dos seus achados e de acordo com os objetivos da pesquisa. Na interpretação, os recortes anteriormente realizados são analisados de acordo com o referencial teórico adotado.¹⁴

As duas primeiras etapas ocorreram mediante a utilização do software de dados qualitativos Atlas.ti 9 para auxílio na codificação das entrevistas individuais, observações não participantes e documentos, tendo em vista o grande volume de material de análise acumulado.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Maria – RS, sob parecer N.º 4.343.403. Com vistas a manter o anonimato dos participantes, utilizaram-se os códigos alfanuméricos: “E” para os enfermeiros, “TE” para os técnicos/auxiliares de enfermagem, “ME” para médicos e “C” para condutores de ambulância, seguidos de número relativo à ordem de realização das entrevistas (1 a 44) e do serviço em que o profissional atua (Serviço 1 ao Serviço 4). Para as observações, utilizou-se a letra “O” e, para os documentos, a letra “D”, ambas seguidas de um número que indica o serviço observado (Serviço 1 ao Serviço 4).

Resultados

Foram entrevistados 44 profissionais, sendo 19 do SAMU, oito da UPA, oito do PAM e nove do PS. Dentre os participantes, 57% era do sexo feminino. O tempo médio de formação foi de nove anos e de serviço na instituição, sete anos. O turno de trabalho predominante foi o diurno.

A partir da análise das entrevistas, observações e documentos, emergiram três categorias: Convivência e confiança entre as equipes na transferência do cuidado pré-hospitalar; Pluralidade nos objetivos de trabalho; e Dificuldades enfrentadas na transferência do cuidado pré-hospitalar.

Convivência e confiança entre as equipes na transferência do cuidado pré-hospitalar

Esta categoria revela que os instrumentos não materiais de trabalho, representados pela dimensão Internalização e seus indicadores (Convivência Mútua e Confiança), são pilares para o trabalho colaborativo entre os serviços de urgência e emergência. A referida categoria evidencia os pressupostos para a presença de convivência e confiança entre os profissionais.

Muitos profissionais possuem uma convivência estreita, porém, essa relação não foi estabelecida durante as transferências do cuidado pré-hospitalar, mas sim por terem trabalhado juntos em outros serviços:

Com a equipe que recebe, como a gente faz plantão, a maioria dos lugares a gente já conhece, a gente é colega, normalmente a transferência é tranquila, não tem grandes problemas. Isso facilita, conhecer, a gente ser colega facilita. (M11-SERVIÇO 1)

Além de reconhecerem por meio do nome ou fisionomia, alguns identificaram o outro somente pela voz. Isso geralmente ocorre quando o profissional que está na ambulância do SAMU liga para o serviço de destino avisando sobre a transferência do paciente. Ademais, percebeu-se que o aceite pode ser influenciado pela amizade entre os profissionais:

Um profissional falou para outro, em tom de brincadeira, que reconheceu a voz dele no telefone, por isso foi permitido a transferência. Ambos riem. (OT-SERVIÇO 4)

Identificou-se a influência do grupo de trabalho no comportamento do profissional dele pertencente:

Na chegada ao serviço receptor, quem vem receber é médico. Este começa a questionar a equipe do SAMU o motivo de terem transferido para lá. Logo em seguida o enfermeiro e o técnico de enfermagem chegam, cumprimentam a equipe do SAMU, pergunta como eles estão e o que era o caso que eles trouxeram. O médico, então, não apresenta mais resistência no aceite e começa a perguntar sobre o quadro clínico do paciente. (O-SERVIÇO 3)

O que segue indica que os profissionais dos serviços intra-hospitalares confiam nas habilidades técnicas daqueles que atuam no SAMU, pois, quando necessário, solicitam ajuda deles:

Nos locais onde a gente leva o paciente varia muito, que nem eu te falei. Lá na UPA, como eu trabalhei um ano e tenho uma relação afetiva com o pessoal lá, é muito bom, eles me pedem coisas. Às vezes, eu chego lá tem um paciente grave e não tem médico, eles me pedem para fazer alguma [...]. (M04-SERVIÇO 1)

Entre os profissionais que convivem diariamente, ou por muitos anos, é possível acompanhar seu comportamento em longo prazo. Assim, acumula-se experiência sobre a confiabilidade da pessoa:

Olha, aqui dentro do SAMU eu me dou bem com todo mundo, e nos hospitais também, porque eu já tive muito contato, eu trabalho desde os meus 18 anos nessa área [...] pelos bombeiros, pelo exército, pelo SAMU [...] eu conheço a maioria do pessoal, então, a gente sabe para quem estamos passando. (C12- SERVIÇO 1)

Portanto, no contexto de trabalho do SAMU, a confiança surge como um componente essencial da prática colaborativa, pois é preciso saber lidar com situações complexas, com conflitos e diferenças pessoais na realização das atividades. É preciso ser capaz de se comunicar por meio de palavras e de gestos. Tais fatores fortalecem os vínculos de confiança, com as trocas de conhecimentos e, especialmente, a convivência, seja em espaços formais ou informais.

Pluralidade nos objetivos de trabalho

Esta categoria versa sobre a dimensão Objetivos e Visão Compartilhados e seus respectivos indicadores: Objetivos; Orientação Centrada no Usuário versus Outras Orientações. Na ótica dos entrevistados, possuírem objetivos partilhados, relacionados a melhorar a qualidade do cuidado prestado aos pacientes, são elementos importantes para o trabalho colaborativo. Porém, a concretização destes objetivos nem sempre é tarefa fácil, vista a prevalência de interesses pessoais, descontentamento frente ao cargo, função, serviço, dentre outros.

Por meio do depoimento que segue, identifica-se que as diferenças nos objetivos de trabalho estão relacionadas com a motivação profissional. Existem grupos de equipes motivados e outros desmotivados:

[...] na frente do paciente, tu fizeste um baita atendimento, tu estavas ali na rua, tu se machucaste, entrou em vala, em valeta, socorreu. Chega aqui é aquele desânimo, nem avaliam o paciente e já estão dizendo que não é para ali, já não querem, eles ali já estão bem desmotivados. (TE10-SERVIÇO 1)

Além disso, foi relatado que manter o respeito com o paciente nem sempre é um objetivo comum a todos:

Tem o transtorno que é para nós e mais o paciente que está ouvindo. Depois todo mundo fala mal do SUS por isso, porque ele chega num local o SAMU atende, atende muito bem, chega na porta de entrada dá todo um fuzuê, “não porque esse paciente não é aqui”. Toda aquela parte boa que a gente fez foi por água baixo, porque o que vai ser o pensamento, “ah porque o SAMU, o SUS não presta”. (C12- SERVIÇO 1)

Foi relatado que cada serviço tem o seu objetivo de trabalho. Isso leva à segmentação/fragmentação do processo de continuidade do cuidado:

Muitas vezes, quem está no pré-hospitalar parece que quer se livrar do paciente e daí chega de uma forma muito rápida, “ó o paciente, cadê a maca, coloca o lençol, tá assina, deu”. Então, parece que eu fiz minha parte, agora vocês vão fazer as suas. Mas, parece que aquele momento, que deveria se um momento de união entre uma equipe e outra, será que a gente pode fazer alguma coisa junto para esse paciente, não existe [...] é bem a segmentação dos dois processos, o meu momento, o teu momento e quanto antes eu sair desse meu momento e deixar o paciente aqui para ti, melhor [...]. (E25- SERVIÇO 4)

Esta brevidade na transferência do cuidado pré-hospitalar contribui para que informações clínicas significativas não sejam passadas para os serviços que dão continuidade ao cuidado. Porém, essa brevidade, muitas vezes, é solicitada pela equipe que recebe o paciente do SAMU, como observado:

O técnico de enfermagem do SAMU começa a transferir informações. Subentende-se por meio dos gestos com as mãos e palavras do médico receptor, que é para ele abreviar. Ele interrompe o técnico e diz: “tá, tá, é hiperglicemia”. (O-SERVIÇO 2)

Os boletins de atendimento do SAMU continham mais informações do que as transferidas verbalmente nas observações (D-Serviço 1). Uma justificativa para isso pode ser justamente esta brevidade solicitada pelo receptor. As informações que eram escritas, mas não transferidas verbalmente se referiam, principalmente, ao nome e idade do paciente, bem como às suas comorbidades.

Além da brevidade, a ocorrência de conflitos também foi relacionada com o indicador Orientação Centrada no Usuário versus Outras Orientações, pois estes foram considerados, pelos participantes, prejudiciais para a existência de objetivos em comum que se relacionam aos pacientes. Os conflitos interferiram na qualidade dos atendimentos e na saúde do trabalhador. Como consequência, os profissionais precisam aprender a administrá-los e controlá-los de maneira mais eficaz, para que não aconteça o relatado:

Tanto que nesse caso que aconteceu na equipe, que eu não estava [...] parece que os profissionais que estavam naquele momento nem se olhavam: “se é o fulano que vai trazer algum paciente do SAMU eu já nem vou ficar aqui, vou sair”, porque foi um fato muito forte. Então, aquilo que eu te falei que o objetivo é o melhor cuidado para o paciente, parece que quando acontece um conflito nessa magnitude, às vezes, as pessoas se perdem no seu objetivo. (E25- SERVIÇO 4)

Revelou-se, ainda, sentimento de desvalorização dos profissionais do SAMU frente ao caso que eles estavam transferindo, como se fosse mais um paciente que chegasse por meios próprios, tornando o SAMU “invisível”. Portanto, a presença de objetivos em comum entre as equipes é dificultada, visto que a equipe que recebe, banaliza o SAMU, conforme observação relatada a seguir:

Após chegar ao serviço de destino, a técnica de enfermagem do SAMU transfere o cuidado para técnica de enfermagem do local e vai até o consultório médico para transferir as informações. Inicialmente a médica não olhou para nós, continuou escrevendo no computador. Na metade da passagem das informações da técnica, ela para de escrever e começa a escutar. Diz “ok, tudo bem”. (O-SERVIÇO 2)

Não ocorre somente a banalização do SAMU, mas também os profissionais receptores subestimam a gravidade da condição do paciente trazido por ele. Banalizando a queixa, torna-se o cuidado inseguro. Portanto, identificou-se a falta de objetivos centrados nos usuários em várias situações observadas:

O técnico de enfermagem do SAMU vai no consultório médico para transferir as informações. A médica o vê chegando, muda a expressão facial e diz: ah não! Ele passa detalhadamente o ocorrido, a médica não fala nada. Ele começa a falar sobre os sinais vitais, ela fica em pé do lado do mesmo e olha o boletim de atendimento. Vê que foi realizado hemoglicoteste e diz que não acredita que gastamos uma fita de hemoglicoteste com isso, uma coisa tão cara [falando em tom de deboche]. O técnico de enfermagem do SAMU diz: pois é, doutora! (O-SERVIÇO 2)

A gravidade clínica também é um fator que interfere nas transferências do cuidado pré-hospitalar. O depoimento de TE-01 indica que os profissionais que recebem dão pouca importância para o caso e para os cuidados que foram realizados pelos profissionais do SAMU, quando entendem que determinados pacientes poderiam ter sido atendidos na rede básica de saúde, como nas Unidades Básicas de Saúde ou nas Estratégias Saúde da Família. A atenção é destinada, na maioria das vezes, aos pacientes graves que requerem cuidados mais complexos:

Na maioria das vezes, não tem esse questionamento, só se for algo muito grave para te questionarem alguma coisa. A ficha eles assinam, mas nem leem, pelo jeito. Tu colocas só para ti ter uma informação ali, não leem. Não querem nem saber [...]. (TE01-SERVIÇO 1)

Quando prevalecem orientações pessoais sobre as centradas no usuário, isso acaba por fragilizar a segurança e o cuidado prestado:

Aqui é péssimo isso, porque a gente não encontra o médico, a enfermagem não quer receber. Para passar para o médico, eu tenho que ir atrás dele, entrar em consultório, espera o médico olhar ou ficar nessa de receber ou não receber, eles têm que receber, porta de entrada é aberta, enfim, aqui é bem ruim tanto enfermagem quanto equipe médica têm dificuldade de passar um caso, facilidades não tem, tem que ir atrás, enfim, é complicado. (M17- SERVIÇO 1)

Porém, mesmo diante da pluralidade nos objetivos de trabalho, foi possível identificar alguns objetivos compartilhados. Estes estavam relacionados com a ajuda entre as equipes em situações de esforço físico, de reposição de materiais e o interesse na melhora do paciente:

Chegando no destino, a equipe do SAMU foi bem recebida pela médica, residente e acadêmica de medicina. Elas ajudaram o condutor e a técnica de enfermagem do SAMU a trocar a paciente de maca e remover os tirantes. (O-SERVIÇO 2)

Motociclista foi desviar de um cão. Apresentava somente escoriações. Chegando no destino, o profissional responsável pela segurança do local, abre rapidamente a porta e o médico receptor pergunta o que aconteceu. O técnico de enfermagem do SAMU passa o ocorrido. O médico avalia o paciente, faz mais algumas perguntas para o técnico do SAMU e diz que ele está bem, que já vai liberar o nosso material. A técnica do serviço receptor verifica os sinais vitais e após técnico e condutor do SAMU retiram o material deles que está no paciente [colar cervical e maca rígida]. (O-SERVIÇO 3)

Portanto, a presença de objetivos em comum caracteriza-se como uma estratégia de grande importância para a prática interprofissional colaborativa, possibilitando, assim, aumentar a resolutividade do trabalho em equipe e respeitando a integralidade do cuidado.

Destaca-se que não foram encontrados documentos (como fluxos e normativas) que embasem os objetivos e a visão compartilhada, a convivência e a confiança entre as equipes, no momento da transferência do cuidado pré-hospitalar. Também não foram identificadas, nas evoluções médica e de enfermagem dos serviços receptores, questões relacionadas às relações interprofissionais. Estas eram centradas em dados técnicos e clínicos relacionados ao paciente e à transferência, como, por exemplo, o estado neurológico do paciente na chegada do SAMU, se este fazia uso de alguma imobilização, acesso venoso periférico, ou uso de oxigênio.

Dificuldades enfrentadas na transferência do cuidado pré-hospitalar

Esta categoria demonstra as dificuldades percebidas entre os serviços durante a transferência do cuidado pré-hospitalar, seja pelas relações interpessoais, sentimentos de hierarquia, superioridade e falta de diálogo entre os profissionais.

Os grupos profissionais tendem a se isolar nos serviços que atuam. Isso fica evidente no depoimento que segue:

Bem difícil, porque assim, tem muito atrito entre o SAMU e a gente, tem muita reclamação, eles reclamam bastante da gente e nós ficamos sabendo das reclamações. Tanto é que a gente não tem ligação nenhuma com eles. O SAMU é lá e a gente é aqui, tem só uns metros que separa e somos duas equipes que não sei quem é, eu não sei quem trabalha ali. Tem essa coisa de eles lá e a gente aqui. Nós somos interligados, trabalhamos juntos, mas infelizmente a gente que é antiga não vê isso. Só tínhamos a crescer, ambos cresceríamos. (AUX 27 – SERVIÇO 2)

Além disso, os profissionais afirmam que a convivência entre as equipes é permeada por dificuldades, como, por exemplo, falta de diálogo e superioridade profissional, refletindo a hierarquia das profissões. Isso contribui para que eles não se sintam parte da equipe:

[...] a gente sabe quem é o pessoal da antiga e os mais novos e principalmente médica vir assim com um arzinho de superioridade, daí acaba dificultando porque a gente já fica com aquele bloqueio, a pessoa mal te olha no rosto, daí tu larga tudo e deixa que façam, já que tu estás sendo insignificante pelo médico do SAMU, então deixa que façam. Isso também eu já presenciei, já aconteceu até comigo, de ter isso, de querer ser mais, de querer aparecer. (TE26- SERVIÇO 2)

Outra dificuldade na convivência entre as equipes foi a presença de comentários considerados desnecessários e desagradáveis durante a transferência do cuidado pré-hospitalar. Parte deles ocorreu porque os profissionais que recebem o paciente visualizam o SAMU como um serviço responsável pela superlotação do intra-hospitalar:

Após a transferência, a técnica de enfermagem do SAMU da tchau e a médica diz que espera que eles não apareçam mais lá. A técnica de enfermagem do SAMU me diz que essa médica é bem pior, que hoje ela foi “boazinha”. (O-SERVIÇO 2)

Quando há falta de convivência entre os profissionais da Rede de Urgência e Emergência, isso contribui para que eles não conheçam como é o funcionamento dos outros serviços:

[...] o pessoal tem que entender que o serviço do SAMU tem uma regulação, a gente tem uma legislação que rege a normativa do SAMU. Embora tu não tenhas o médico presente ali na transferência, esse paciente passou por uma conduta médica. O pessoal fica menosprezando, entrando em atrito com as equipes questionando por que levaram esse paciente lá. (E18-SERVIÇO 1)

O desconhecimento do funcionamento dos serviços da Rede de Urgência e Emergência, pelos profissionais que fazem parte dela, também fragiliza a confiança entre as equipes, principalmente relacionada à competência e às habilidades de seus colegas:

Muitas vezes, nós pegamos o paciente instável, vai oscilar, por exemplo, o nível de consciência. Na casa, vai ser um nível de consciência. Então, isso vai nos induzindo a procurar um lugar com melhor recurso para este paciente. Durante o transporte, o paciente apresentou uma melhora, com uma reposição volêmica, administração de oxigênio. É uma série de procedimentos que foram feitos, invasivos ou não no paciente, no atendimento. A gente acaba escolhendo o lugar de melhor recurso, por exemplo, com nível de consciência menor e chegando no local com o paciente, por exemplo, com Glasgow com o nível de consciência melhorado. E, muitas vezes, o intra-hospitalar vai entender que a gente avaliou mal este paciente. É uma das principais coisas que acontece no nosso dia a dia, no pré-hospitalar. (TE38- SERVIÇO 1 e 4)

Diante do depoimento acima e da observação que segue, nota-se a dinamicidade do SAMU, muitas vezes desconhecida pelos profissionais da RUE:

Vítima de queda de moto, a regulação do SAMU orienta o técnico de enfermagem do SAMU transferir o paciente para determinado serviço. Na metade do trajeto o paciente rebaixa sensório. O técnico de enfermagem do SAMU liga para o médico regulador, que altera o destino para o hospital de maior complexidade. (O-SERVIÇO 1)

Portanto, o conhecimento do papel do outro é fundamental para a convivência e a confiança entre os profissionais. Para que isso ocorra, os entrevistados sugeriram a realização de capacitações conjuntas entre os serviços de urgência e emergência do município:

Talvez capacitações, educação permanente para que a gente consiga, por exemplo, talvez, conhecer o serviço do colega. Isso, acho que ajudaria bastante. Então, entende que é o profissional, o regulador, qual é o serviço dele, porque ele toma essa atitude de encaminhar para nós. Acho que isso de conhecer o lado do colega, seria bastante pertinente, interessante. Entender o processo de como que ocorre, desde a ligação da regulação do SAMU [...] acho que isso ajudaria e facilitaria essa comunicação na hora da transferência do paciente, da vítima. (E20-SERVIÇO 3)

Discussão

Os achados da pesquisa evidenciaram que a convivência entre as equipes influencia nas transferências do cuidado pré-hospitalar. Os participantes do estudo relataram falta de convivência entre profissionais da rede de urgência e emergência, o que contribuiu para o desconhecimento sobre os outros serviços e profissionais. As relações de amizade são fatores que auxiliam no estabelecimento de relacionamentos interpessoais saudáveis e contribuem para a melhoria da saúde mental dos trabalhadores. No ambiente hospitalar, essas relações são sinalizadas como uma ferramenta de importância para o estabelecimento de vínculos interpessoais efetivos, contribuindo para a prestação de serviços de saúde na perspectiva da atenção integral à saúde. As boas relações no ambiente laboral podem agir positivamente para fortalecer e ampliar a confiança entre os colegas de trabalho e, consequentemente, gerar maiores oportunidades de interação e formas mais próximas e organizadas de lidar com a atenção ofertada.¹⁶

Para o esclarecimento de papéis, foi sugerida pelos participantes do presente estudo a realização de capacitações conjuntas. Pesquisa realizada com profissionais de Estratégia de Saúde da Família (ESF) concluiu que as reuniões de equipe foram importantes para o estreitamento das relações entre os seus membros e para o melhor desempenho e planejamento delas. Também foi relatado que as capacitações realizadas possibilitaram aos profissionais conhecer o trabalho de cada um com maior propriedade, de modo que todos pudessem conhecer as dificuldades que o outro encontra a partir de suas responsabilidades diárias.¹⁷

Outro estudo nacional, com profissionais de saúde, corrobora os achados do presente estudo, de que a realização de capacitações qualifica as transferências do cuidado pré-hospitalar. Ele concluiu que as transferências do cuidado não foram precisas devido à falta de realização de treinamentos relacionados às informações que devem ser compartilhadas. Além disso, os profissionais atribuíram grande importância à padronização dos processos de transferência, bem como relacionaram a comunicação efetiva com a segurança do paciente.¹⁸

Para além das capacitações, os espaços constituídos por encontros informais, como, por exemplo, confraternizações, realizadas durante ou fora do período de trabalho, fomentam a construção de vínculos que refletem na união das equipes. Até mesmo as refeições cotidianas e o diálogo são lazeres essenciais para a obtenção de um ambiente laboral saudável.¹⁹ Ressalta-se que, a partir do momento que cada um passa a ter conhecimento do trabalho do outro e compreensão sobre a importância da inserção de cada membro na equipe, os papéis e funções ficam mais claros para todos os profissionais e o processo de trabalho flui melhor.¹⁷

A convivência entre as equipes também foi permeada por dificuldades, como a falta de diálogo e respeito, a superioridade, principalmente, do profissional médico frente aos demais profissionais da saúde, e os conflitos entre equipes. Para D’Amour et al. (2008)¹⁰, a frequência e a presença dos conflitos territoriais ocorrem, em grande parte, devido ao risco de hierarquização entre profissões, traduzido no depoimento de TE26-SERVIÇO 2, pelo termo “arzinho de superioridade”. Para estes autores, os grupos profissionais tendem a definir seu território em oposição a outros grupos e a defender suas fronteiras, conforme dita a lógica do sistema profissional.

Estudo sobre a segurança do paciente, durante a transferência do cuidado pré-hospitalar, identificou que as relações de poder entre as categorias profissionais podem ter efeitos negativos sobre a segurança dos cuidados prestados. Analisando estas relações do ponto de vista comunicacional, compreendeu-se que, muitas vezes, elas são determinadas pelas identidades hierárquicas e pelos privilégios profissionais.²⁰

Estudo de caso, realizado com profissionais atuantes em serviço de emergência, também identificou relações hierárquicas e a ausência de vínculo entre os profissionais, principalmente entre categorias distintas. O compartilhamento de informações ocorria, usualmente, entre os médicos e os enfermeiros, e o técnico de enfermagem mantinha-se em silêncio ao lado destes profissionais, executando tarefas delegadas. Esse achado destacou a não valorização e o sentimento de inferioridade como fatores que dificultavam o relacionamento interprofissional.²¹

A persistência de práticas hierarquizadas e desiguais entre as diferentes categorias profissionais na área de saúde, os silos (grupos de profissionais que atuam de maneira isolada), o poder, os conflitos no trabalho e a dificuldade em compreender o papel do outro favorecem a atuação em paralelo dos profissionais, em detrimento do trabalho em equipe.²¹

Esses fatores também contribuem para o distanciamento de atitudes de respeito, linguagem comum, disposição para aprender, corresponsabilização e união.²² Estes foram considerados desafios que emergiram no presente estudo, por meio de comentários desnecessários e desagradáveis durante a transferência do cuidado.

O interesse na dimensão pessoal de cada integrante do grupo de trabalho, o estabelecimento de uma interação cordial e comunicação respeitosa, facilitando o processo de confiança, são fatores que podem ser trabalhados individualmente por cada membro da equipe com o objetivo de construção de bons vínculos no ambiente de trabalho.²² Notou-se que a desconfiança entre os profissionais do presente estudo deu-se, principalmente, pelo desconhecimento do funcionamento dos outros serviços. Estas relações baseadas em desconfianças e mal-entendidos, durante a transferência do cuidado, comprometem a continuidade do cuidado seguro. Além disso, segundo D´Amour¹⁰, quando os profissionais não confiam no serviço do outro tendem a tomá-lo todo para si, sobrecarregando-se.

A confiança constitui requisito crucial para a colaboração, estando atrelada a exigências de natureza ética. Ela não diz respeito às relações de amizade entre os trabalhadores, mas sim à convicção de que o outro é capaz de realizar um bom trabalho e de respeitar valores comuns. É a confiança que vai oferecer alguma previsibilidade ao comportamento das pessoas, que tenderão a buscar uma congruência entre aquilo que acreditam e o seu comportamento efetivo.²³

A confiança, no presente estudo, remeteu principalmente às habilidades técnicas dos profissionais. As habilidades procedimentais, citadas pelos entrevistados, levam à confiança interprofissional e à eficácia dos processos que envolvem as relações entre as equipes. São procedimentos integrantes e relevantes na formação individual dos profissionais.²⁴ O conhecimento, a experiência e a competência profissional são fatores importantes para alcançar a colaboração. Além disso, o pouco conhecimento científico e técnico da equipe é considerado uma das razões para dificuldades nas transferências do cuidado, bem como desafios de colaboração.²⁵

Pode-se identificar, principalmente por meio dos depoimentos, que a convivência remeteu à questão da confiança. Para que exista colaboração, é importante que os trabalhadores se sintam seguros o suficiente para tornarem visíveis, ao coletivo de trabalho, o seu saber-fazer, revelando e transmitindo seus conhecimentos, num clima de solidariedade, aprendizagem coletiva e mutualidade. Logo, a confiança precisa repousar na certeza de que o outro é capaz e de que adota uma postura ética.²³

A boa convivência é compreendida por meio de um conjunto de valores vivenciados entre as equipes, como, por exemplo, justiça social, solidariedade, respeito, confiança, cuidado, reciprocidade, amizade, afetividade, envolvimento e a liberdade de ser quem se é e quem se gostaria de ser, valorizando a espontaneidade, a alegria, as diferenças e a coletividade.²⁶

Portanto, no contexto das transferências do cuidado pré-hospitalar, a confiança surge como um componente essencial da colaboração, pois é preciso saber lidar com situações complexas, com conflitos e diferenças pessoais na realização das atividades. É preciso ser capaz de se comunicar por meio de palavras e de gestos. Tal comunicação prospera e se sofistica com a experiência da prática, com o fortalecimento dos vínculos de confiança, com as trocas de conhecimentos e, especialmente, no viver juntos, seja em espaços formais ou informais. Com isso, os trabalhadores conseguem otimizar e sincronizar suas ações.²³

No presente estudo, a motivação foi citada pelos entrevistados como uma diferença nos objetivos de trabalho. Aqueles que trabalham no SAMU se dizem mais motivados do que os que atuam no intra-hospitalar. Estudos internacionais também identificaram que havia profissionais que não estavam dispostos e motivados para a transferência. As equipes de saúde se formam, se dissolvem e se reformam continuamente em turnos. Portanto, existem dificuldades em construir relacionamentos e confiança entre os membros da equipe.²⁷

No âmbito da dimensão relacional, D’Amour et al. (2008)¹⁰ apontam que é necessário que haja compartilhamento de visão e objetivos, ao mesmo tempo em que se reconheça a existência de motivações divergentes e múltiplas alianças entre os trabalhadores. Os objetivos e a visão compartilhados se refletem no grau em que os profissionais integram as metas e resultados de sua colaboração em suas interações. O seguinte princípio está implícito na concepção de que quanto mais profissionais aderem aos objetivos do sistema de ação, mais eles estão prontos para assumir compromissos colaborativos que produzem melhores resultados.

Porém, o presente estudo revelou divergência de objetivos, dentre eles o respeito com o paciente. Revisão integrativa sobre a humanização no atendimento de urgência e emergência concluiu que diversos foram os fatores evidenciados como barreiras e dificuldades para a utilização dos preceitos da Política Nacional de Humanização. Dentre eles, está a falta de recursos estruturais, o mau funcionamento das redes de atenção à saúde, com pouca resolutividade da atenção básica e a ausência de um sistema de referência e contrarreferência, que acarreta superlotação nas unidades de emergência hospitalar.²⁸

Além disso, foi relatada a banalização dos casos não graves que são transferidos pelo SAMU. Isso gera consequências para a segurança do paciente, visto que os profissionais não prestam devida atenção nas informações transferidas pelo SAMU, quando os pacientes não possuem quadro clínico grave. As transferências ocorrem por meio de conversas entre os profissionais, ou pela leitura do prontuário do paciente à beira do seu leito. É um momento em que pode existir a descontinuidade do cuidado, quando as informações sobre o estado de saúde do paciente não são compartilhadas de maneira completa e eficiente.²⁹

Estudo que descreveu o processo de comunicação entre os profissionais da equipe de enfermagem, durante a passagem de plantão, identificou que, dentre os elementos que fragilizam esse processo, está a pouca valorização dos dados sobre avaliação, plano de cuidados e informações sobre o estado clínico do paciente. Interrupções (como chegadas atrasadas ou saídas antecipadas, conversas paralelas e uso de celulares) foram ruídos na comunicação entre a equipe de enfermagem, causando, algumas vezes, a descontinuidade da informação e perda de dados.²⁹

Por meio dos depoimentos e observações foi possível concluir que, quando prevalecem outras orientações sobre as centradas no usuário, isso acaba por fragilizar a segurança e o cuidado prestado. É necessária a participação da equipe multiprofissional, durante a transferência do paciente, para oferecer um suporte e sustentação, sendo esta uma oportunidade de intervenções dos integrantes da equipe para que não ocorram falhas durante a continuidade do cuidado aos pacientes. Nesse sentido, a falta de adesão dos integrantes da equipe multiprofissional na transferência do cuidado representa uma diminuição da qualidade da assistência prestada aos pacientes e familiares e compromete o vínculo com o restante da equipe.³⁰

Alguns profissionais solicitaram brevidade nas transferências, visto possuírem outros objetivos, não centrados no paciente que está sendo transferido. Uma das justificativas para isso é que as equipes receptoras possuem outras demandas além das do SAMU, enfrentando a superlotação dos serviços e a falta de profissionais, o que implica na solicitação da brevidade. Já a brevidade solicitada por parte da equipe do SAMU justifica-se, em alguns casos, devido o próprio regulador solicitá-la, pois outros chamados já estão pendentes para a equipe que está realizando a transferência do cuidado.

Porém, por meio das observações identificou-se que os objetivos compartilhados estavam relacionados com a ajuda entre as equipes em situações que demandam esforço físico ou de reposição de materiais e o interesse na melhora do paciente. D’Amour e autores (2008)¹⁰ citam dois elementos principais de colaboração: atender às necessidades do cliente e atender às necessidades profissionais. Assim, é fundamental para a prática colaborativa interprofissional a construção de uma ação coletiva que atenda à complexidade das necessidades do cliente e a construção de uma “vida em equipe” que integre as perspectivas de cada profissional. Os dois propósitos parecem inseparáveis, na medida em que não se pode colaborar sem ter tempo para desenvolver uma vida coletiva, e não adianta desenvolver uma vida coletiva sem primeiro ter estabelecido a necessidade de colaborar para responder às necessidades dos pacientes.

A adesão incondicional aos objetivos da organização e a coesão numa equipe interprofissional são utópicas. Os profissionais sempre mantêm certa autonomia que os coloca em situação de barganha. As relações de troca parecem ser muito diversas, ou seja, tanto de natureza comercial quanto individual. O processo de negociação com vistas a uma maior harmonia de concepções constitui, portanto, uma grande aposta para o sucesso da colaboração interprofissional.¹⁰

As limitações do estudo centraram-se na impossibilidade de inferência para outros contextos, não sendo possível a realização de uma replicação teórica, por se tratar de um estudo de caso único. Além disso, a análise dos documentos se restringiu aos Boletins de Atendimento do SAMU e à evolução médica e de enfermagem no recebimento do paciente, visto que não foi encontrado nenhum outro documento que pudesse servir como referência tanto para a colaboração interprofissional quanto para a transferência do cuidado pré-hospitalar.

Considerações finais

Os resultados mostraram que a convivência entre as equipes influencia nas transferências do cuidado pré-hospitalar. Por meio das três categorias que emergiram no presente estudo, foi possível compreender a prática colaborativa no contexto da transferência do cuidado pré-hospitalar a partir da análise das relações interprofissionais.

Na categoria “Convivência e confiança entre as equipes na transferência do cuidado pré-hospitalar”, emergiu o fato de os profissionais da rede de urgência e emergência não conhecerem o funcionamento dos outros serviços e a competência dos outros profissionais, o que dificulta a convivência entre eles e, consequentemente, a colaboração. Assim, identificou-se a presença de comentários desnecessários e desagradáveis, falta de diálogo e superioridade de alguns profissionais, principalmente médicos. Contudo, alguns profissionais confiam nas habilidades técnicas dos colegas, pois quando necessário solicitam ajuda deles.

Na categoria “Pluralidade nos objetivos de trabalho”, prevaleceram diferenças nos objetivos de trabalho relacionadas com a falta de motivação dos profissionais que recebem os pacientes trazidos pelo SAMU, a ocorrência de conflitos e a falta de atenção das equipes que recebem as informações transferidas pelas equipes do SAMU. Porém, foi possível identificar, em algumas situações, objetivos compartilhados, os quais estavam relacionados com a ajuda entre as equipes em situações de esforço físico ou de reposição de materiais e o interesse na melhora do paciente, fatores que contribuíram para o fortalecimento da colaboração interprofissional.

Na categoria “Dificuldades enfrentadas na transferência do cuidado pré-hospitalar”, as relações interpessoais, os sentimentos de superioridade, a hierarquia, bem como a falta de diálogo entre os profissionais são fatores que implicam diretamente na qualidade das transferências do cuidado pré-hospitalar.

À luz dos resultados obtidos, o estudo evidencia a relevância do trabalho colaborativo na Rede de Urgência e Emergência (RUE), destacando a necessidade de gestores e profissionais refletirem sobre suas práticas interprofissionais e adotarem estratégias que promovam a tomada de decisão compartilhada. O estudo ressalta contribuições para a reorganização dos serviços, a formulação de políticas institucionais e a melhoria da qualidade e segurança do cuidado. Ressalta, ainda, a importância da educação interprofissional na formação e atuação de enfermeiros, fortalecendo a integração ensino-serviço e o papel articulador da enfermagem na consolidação de práticas colaborativas e humanizadas no SUS.

Contribuições dos autores

Concepção do estudo: Jeanini Dalcol Miorin e Silviamar Camponogara . Coleta de dados: Jeanini Dalcol Miorin. Análise e interpretação dos dados: Jeanini Dalcol Miorin e Silviamar Camponogara. Redação do manuscrito: Jeanini Dalcol Miorin e Silviamar Camponogara. Revisão crítica do manuscrito: Jeanini Dalcol Miorin, Silviamar Camponogara, Bárbara Mendonça Siqueira, Etiane de Oliveira Freitas, Rosângela Marion da Silva, Elaine Cristina Novatzki Forte. Aprovação da versão final do texto: Jeanini Dalcol Miorin, Silviamar Camponogara, Bárbara Mendonça Siqueira, Etiane de Oliveira Freitas, Rosângela Marion da Silva, Elaine Cristina Novatzki Forte.

Conflito de interesse

Os autores declararam que não há conflito de interesse.  

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Autor Correspondente

Nome: Bárbara Mendonça Siqueira

E-mail: barbarasiqueiram@gmail.com

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