Erro de medicação: gestão do indicador para uma prática mais segura

Resumo

RESUMO

Objetivos: caracterizar o erro de medicação e conhecer causas e ações realizadas após sua ocorrência. Método: estudo descritivo-exploratório, retrospectivo (2007 a 2013). A amostra abrangeu planilhas e notificações de erro de medicação disponibilizadas pelo serviço de enfermagem de um hospital de ensino. Resultados: a incidência de erro de medicação foi de 1,4%. O principal tipo de erro foi “omissão” (28;31,2%), unidades de internação foram as que mais notificaram (48; 53,3%). A principal causa relacionada ao erro foi “desatenção” (84;93,3%) e ao processo de trabalho não foi notificada (72;80%). A ação realizada após o erro foi “aconselhamento individual” (64; 71,1%). Conclusão: a série histórica possibilitou visualizar a evolução da redução da incidência de erro de medicação podendo representar uma perspectiva favorável à segurança, as causas mapearam os riscos e a educação foi a base das ações. Descritores: Erros de Medicação; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Avaliação em Saúde; Notificação; Enfermagem.

ABSTRACT

Objectives: to characterize the medication error and know causes and actions performed after its occurrence. Methods: it is a descriptive and exploratory study, retrospective (2007-2013). The sample comprised spreadsheets and medication error notifications provided by the nursing service of a teaching hospital. Results: the incidence of medication error was 1.4%. The main type of mistake was “omission” (28; 31.2%) and inpatient units were the most notified (48; 53.3%). The main cause related to error was “inattention” (84; 93.3%) and related to the work processes have not been notified (72; 80%). The action performed after the error was “individual counseling” (64; 71.1%). Conclusion: the historical series made possible to visualize the evolution of reducing medication error incidence and may represent a favorable perspective on security, the causes mapped the risks and education were the bases of the actions. Descriptors: Medication Errors; Quality Indicators of Health Care; Health Evaluation; Notification; Nursing.

RESUMEN

Objetivos: caracterizar el error de medicación y conocer causas y acciones realizadas después de su ocurrencia. Método: estudio descriptivo-exploratorio, retrospectivo (2007 a 2013). La muestra abarcó planillas y notificaciones de error de medicación disponibilizadas por el servicio de enfermería de un hospital universitario. Resultados: la incidencia de error de medicación fue de 1,4%. El principal tipo de error fue “omisión” (28;31,2%), unidades de internación fueron las que más notificaron (48; 53,3%). La principal causa relacionada al error fue “desatención” (84;93,3%) y al proceso de trabajo no fueron notificadas (72;80%). La acción realizada después del error fue “asesoramiento individual” (64; 71,1%). Conclusión: la serie histórica posibilitó visualizar la evolución de la reducción de la incidencia de error de medicación pudiendo representar una perspectiva favorable a la seguridad, las causas mapearon los riesgos y la educación fue en base a las acciones. Descriptores: Errores de Medicación; Indicadores de Calidad en Asistencia a la Salud; Evaluación en Salud; Notificación; Enfermería.