Erro humano e cultura de segurança à luz da teoria “queijo suíço”: análise reflexiva

Resumen

RESUMO

Objetivo: apresentar um ensaio teórico à luz da Teoria “Queijo suíço”. Método: estudo descritivo, tipo ensaio teórico reflexivo, elaborado à luz da Teoria do “Queijo suíço”, proposta por James Reason. Resultados: 1) A Teoria do “Queijo suíço” demonstra o quanto o rompimento das defesas por uma trajetória de falhas pode conduzir ao erro; 2) A segurança do paciente à luz da Teoria do “Queijo suíço”: a atuação sobre as condições que o ser humano trabalha produz defesas no sistema, diminuindo os erros; e, 3) A emergência de um novo paradigma: cultura de segurança, cultura de notificação, justiça e imparcialidade, flexibilidade e aprendizagem compõem a cultura de segurança. Conclusão: o sistema de saúde encontra-se em crise paradigmática no que concerne a segurança do paciente, portanto, é relevante a transição do paradigma punitivo para outro voltado à educação dos profissionais. Descritores: Segurança do Paciente; Sistemas de Saúde; Cultura; Pessoal de Saúde.

ABSTRACT

Objective: to present a theoretical essay about the "Swiss cheese's" Theory. Method: a descriptive study, reflective theoretical essay type, drawn from the Theory of "Swiss cheese", proposed by James Reason. Results: 1) The theory of the "Swiss cheese" shows how the disruption of the defenses by a history of failure can lead to error; 2) Patient safety in light of the Theory of "Swiss cheese": the work on the conditions that the human being works produces defenses in the system, reducing errors; and, 3) The emergence of a new paradigm: security culture, notification culture, justice and fairness, flexibility and learning make the culture of safety. Conclusion: the health system is in paradigmatic crisis with respect to patient safety. So, it is important to transition from punitive paradigm to another aimed at education professionals. Descriptors: Patient Safety; Health Systems; Culture; Health Personnel.

RESUMEN

Objetivo: presentar un ensayo teórico acerca de la teoría "Queso suizo". Método: este es un estudio descriptivo y reflexivo, del tipo de ensayo teórico, elaborado a la Teoría del "Queso suizo", propuesto por James Reason. Resultados: 1) La teoría del "queso suizo" muestra cómo la alteración de las defensas por una historia de fracaso puede conducir a error; 2) La seguridad del paciente a la luz de la teoría del "Queso suizo" - el trabajo en las condiciones que el ser humano funciona produce defensas en el sistema, reduciendo los errores; y, 3) La emergencia de un nuevo paradigma: la cultura de seguridad, la cultura de notificación, la justicia y la equidad, la flexibilidad y el aprendizaje constituyen la cultura de seguridad. Conclusión: el sistema de salud está en crisis paradigmática con respecto a la seguridad de los pacientes, por lo que es importante para la transición de paradigma punitivo a otro dirigido a profesionales de la educación. Descriptores: Seguridad del Paciente; Sistemas de Salud; Cultura; Personal de Salud.