Erro humano e cultura de segurança à luz da teoria “queijo suíço”: análise reflexiva

Andréa Tayse de Lima Gomes, Micheline da Fonseca Silva, Soraya Helena Medeiros de Morais, Flávia Barreto Tavares Chiavone, Soraya Maria de Medeiros, Viviane Euzébia Pereira Santos

Resumo


RESUMO

Objetivo: apresentar um ensaio teórico à luz da Teoria “Queijo suíço”. Método: estudo descritivo, tipo ensaio teórico reflexivo, elaborado à luz da Teoria do “Queijo suíço”, proposta por James Reason. Resultados: 1) A Teoria do “Queijo suíço” demonstra o quanto o rompimento das defesas por uma trajetória de falhas pode conduzir ao erro; 2) A segurança do paciente à luz da Teoria do “Queijo suíço”: a atuação sobre as condições que o ser humano trabalha produz defesas no sistema, diminuindo os erros; e, 3) A emergência de um novo paradigma: cultura de segurança, cultura de notificação, justiça e imparcialidade, flexibilidade e aprendizagem compõem a cultura de segurança. Conclusão: o sistema de saúde encontra-se em crise paradigmática no que concerne a segurança do paciente, portanto, é relevante a transição do paradigma punitivo para outro voltado à educação dos profissionais. Descritores: Segurança do Paciente; Sistemas de Saúde; Cultura; Pessoal de Saúde.

ABSTRACT

Objective: to present a theoretical essay about the "Swiss cheese's" Theory. Method: a descriptive study, reflective theoretical essay type, drawn from the Theory of "Swiss cheese", proposed by James Reason. Results: 1) The theory of the "Swiss cheese" shows how the disruption of the defenses by a history of failure can lead to error; 2) Patient safety in light of the Theory of "Swiss cheese": the work on the conditions that the human being works produces defenses in the system, reducing errors; and, 3) The emergence of a new paradigm: security culture, notification culture, justice and fairness, flexibility and learning make the culture of safety. Conclusion: the health system is in paradigmatic crisis with respect to patient safety. So, it is important to transition from punitive paradigm to another aimed at education professionals. Descriptors: Patient Safety; Health Systems; Culture; Health Personnel.

RESUMEN

Objetivo: presentar un ensayo teórico acerca de la teoría "Queso suizo". Método: este es un estudio descriptivo y reflexivo, del tipo de ensayo teórico, elaborado a la Teoría del "Queso suizo", propuesto por James Reason. Resultados: 1) La teoría del "queso suizo" muestra cómo la alteración de las defensas por una historia de fracaso puede conducir a error; 2) La seguridad del paciente a la luz de la teoría del "Queso suizo" - el trabajo en las condiciones que el ser humano funciona produce defensas en el sistema, reduciendo los errores; y, 3) La emergencia de un nuevo paradigma: la cultura de seguridad, la cultura de notificación, la justicia y la equidad, la flexibilidad y el aprendizaje constituyen la cultura de seguridad. Conclusión: el sistema de salud está en crisis paradigmática con respecto a la seguridad de los pacientes, por lo que es importante para la transición de paradigma punitivo a otro dirigido a profesionales de la educación. Descriptores: Seguridad del Paciente; Sistemas de Salud; Cultura; Personal de Salud.


Palavras-chave


Segurança do paciente; Sistemas de saúde; Cultura; Pessoal de saúde

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DOI: https://doi.org/10.5205/1981-8963-v10i4a11139p3646-3652-2016



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