NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
DOI:
https://doi.org/10.5205/1981-8963.2021.246969Palavras-chave:
segurança do paciente, unidade de terapia intensiva neonatal, notificação, recém-nascido.Resumo
Objetivo: identificar e analisar as notificações de eventos adversos no ano de 2015 em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Método: estudo observacional, retrospectivo, descritivo, abordagem quantitativa, corte transversal. Os dados foram coletados do formulário de notificação de eventos adversos (EA), do prontuário eletrônico, e nos registros do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar e da chefia médica da UTIN. Resultados: aproximadamente 70% dos pacientes sofreram algum tipo de evento adverso. Ocorreram IRAS em 45,6% da população. A população mais atingida foi de prematuros e de bebês com PN < 2500g. A extubação não planejada foi o evento mais notificado. Eventos moderados foram os que mais ocorreram. Conclusão: a análise dos eventos adversos visualizou a grande ocorrência de eventos adversos. Prematuros e bebês com baixo peso de nascimento tem maiores chances de sofrerem EA. IRAS e extubação não planejada são os principais eventos adversos que ocorrem na UTIN.
Referências
Ministério da Saúde (BR). Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014a.
Gaíva MAM, Souza JS, Xavier JS. The Patient Safety in Neonatal Intensive Care Unit: a Literature Review. J Nurs UFPE online [Internet]. 2013 [citado 2020 jun 10]; 7: 928–64. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/11558
World Health Organization. Final Technical Report for The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. 2009 [citado 2020 fev 03]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter3.pdf.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 2013 abr.; Seção 1. p. 43-46.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 01/2015 - Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde. 2015 [citado 2020 fev 03]. Disponível em: file:///C:/Users/loja/Downloads/NOTA_TECNICA_01_2015_GVIMS_NOTIFICAO_13_pdf_VERSO_FINAL.pdf.
Organização Pan-Americana da Saúde. Centro Latino-Americano de Perinatologia, Saúde da Mulher e Reprodutiva. Prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde em neonatologia. Montevidéu:CLAP/SMR-OPS/ OMS, 2016 [citado 2020 fev 03]. (CLAP/SMR. Publicação Científica, 1613-03). Disponível em: iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34361/9789275719640-por.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Serviços de atenção materna e neonatal: segurança e qualidade. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2014.
Lanzillotti L da S, de Seta MH, de Andrade CLT, Junior WVM. Adverse events and other incidents in neonatal intensive care units. Ciencia e Saude Coletiva. Associacao Brasileira de Pos - Graduacao em Saude Coletiva [Internet]; 2015 [citado 2020 fev 03]; 20(3): 937–46. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v20n3/pt_1413-8123-csc-20-03-00937.pdf
Notaro KAM, Corrêa A dos R, Tomazoni A, Rocha PK, Manzo BF, Notaro KAM, et al. Cultura de segurança da equipe multiprofissional em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal de hospitais públicos. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2019 [citado 2020 Jan 21]; 27. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692019000100351&tlng=pt
MAM Gaíva, JN Rondon, Jesus LN. Patient safety in intensive care unit newborn: perception of nursing team. Rev Soc Bras Enferm Ped [Internet]. 2017 [citado 2020 jun 10];17(1):14–20. Disponível em: https://sobep.org.br/revista/images/stories/pdf-revista/vol17-n1/vol_17_n_1-artigo_original_2.pdf
Sousa BVN, Santana RR, Santos MS, Cipriano ESV, Brito CO, Oliveira EF. Repensando a segurança do paciente em unidade de terapia intensiva neonatal: revisão sistemática. Cogitare Enferm [Internet]. 2016 [citado 2020 fev 03]; 21(esp): 01-10. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/45576/pdf
Gerhardt TTE, Silveira DT. Métodos de pesquisa. 1ª ed. Porto Alegre, Brasil: Editora da UFRGS [Internet]; 2009 [citado 2020 jan 23]. Disponível em: http://www.ufrgs.br/cursopgdr/downloadsSerie/derad005.pdf
Mendes W, Travassos C, Martins M, Noronhas JC. Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev. Bras. Epidemiol [Internet]. 2005 [citado 2020 fev 03]; 8(4): 393-406. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v8n4/06.pdf
Ministério da Saúde (BR). Resolução CNS/MS nº 466. Diretrizes e normas regulamentadoras para pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: Ministério da Saúde; 2012
Hoffmeister LV, de Moura GMSS, Macedo APM de C. Learning from mistakes: Analyzing incidents in a neonatal care unit. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2019 [citado em 12 fev 2020] ;27. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v27/pt_0104-1169-rlae-27-e3121.pdf
Duarte S da CM, Stipp MAC, Silva MM da, Oliveira FT de. Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2015 [citado 2020 jan 23];68(1):144–54. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v68n1/0034-7167-reben-68-01-0144.pdf
Oliveira PCR, Cabral LA, Schettino RC, Ribeiro SNS. Incidência e principais causas de extubação não planejada em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev. bras. ter. intensiva [Internet]. 2012 [citado 2020 fev 03]; 24(3):230-235. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v24n3/v24n3a05.pdf
Tomazoni A, Rocha PK, Ribeiro MB, Serapião LS, Souza S de, Manzo BF. Segurança do paciente na percepção da enfermagem e medicina em unidades de terapia intensiva neonatal. Rev Gauch Enferm [Internet]. 2017 [citado 2020 fev 03]; 38(1):e64996. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v38n1/0102-6933-rgenf-1983-144720170164996.pdf
Lanzillotti LS. Eventos adversos na unidade de terapia intensiva neonatal e sua interferência no óbito neonatal precoce [tese doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca; 2015.
Silva ASC, Sousa LA, Callou DRS, Cardoso JN, Macêdo ISP, Feitosa UNS, Oliveira, CRT. Segurança do neonato na unidade de terapia intensiva: desafios da enfermagem. Braz. J. of Develop [Internet]. 2019 [citado 2020 fev 03]; 5(10): 21331-21355. Disponível em: http://www.brjd.com.br/index.php/BRJD/article/view/4033/3823
Downloads
Publicado
Como Citar
Edição
Seção
Licença
Copyright (c) 2021 Revista de Enfermagem UFPE on line
Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Desde 2025, os autores mantêm os direitos autorais de seus trabalhos e concedem à Revista de Enfermagem UFPE on line - REUOL o direito de primeira publicação, com o trabalho simultaneamente licenciado sob a licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional (CC BY 4.0). A Revista de Enfermagem UFPE on line - REUOL permanece com os direitos autorais das obras publicadas nas edições de 2007 a 2024 e concede a licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional (CC BY 4.0) a esse conteúdo, a fim de garantir o Acesso Aberto.
Qualquer usuário tem direito de:
Compartilhar — copiar e redistribuir o material em qualquer suporte ou formato para qualquer fim, mesmo que comercial.
Adaptar — remixar, transformar e criar a partir do material para qualquer fim, mesmo que comercial.
O licenciante não pode revogar estes direitos desde que você respeite os termos da licença.
De acordo com os termos seguintes:
Atribuição — Você deve dar o crédito apropriado, prover um link para a licença e indicar se mudanças foram feitas. Você deve fazê-lo em qualquer circunstância razoável, mas de nenhuma maneira que sugira que o licenciante apoia você ou o seu uso.
Sem restrições adicionais — Você não pode aplicar termos jurídicos ou medidas de caráter tecnológico que restrinjam legalmente outros de fazerem algo que a licença permita.
Português (Brasil) 
English 
Español (España) 
