Nursing notes of an unit of a hospitalization

Resumo

ABSTRACT

Objective: To identify mistakes in the nursing notes made by the nursing staff. Method: descriptive, documentary, investigative and quantitative, carried out in an inpatient unit of a hospital in the Vale do Paraiba Paulista, in 109 records, a total of 436 nursing records, in the day and night shifts, in a period of thirty days. A form was used to collect data after approval of the research project by the Research Ethics Committee at the University of Taubaté, under No 031/09. The data were quantified by the program Microsoft Excel 2003, analyzed, presented in tables and then discussed based on the researched literature. Results: notes held by the nursing staff showed satisfactory completion, except for those items, which were absent: nursing prescription, in 39.91% of the notes, checking the prescription of nursing, 92.66% and, evolution of nursing in 65.14%. Conclusion: it was conclude that the selected theme is incorporated into orientation programs and training of nursing staff, as well as encouraging new research related to nursing notes to consequently improve the SAE in order to value the work process. Descriptores: nursing records, standards for nursing notes, nursing staff.

RESUMO

Objetivo: identificar os erros de anotações de enfermagem cometidos pela equipe de enfermagem. Método: pesquisa descritiva, documental, investigatória e quantitativa, realizada em uma unidade de internação de um hospital do Vale do Paraíba Paulista, em 109 prontuários, totalizando 436 registros de enfermagem, dos plantões diurnos e noturnos, em um período de trinta dias. Foi utilizado um formulário para a coleta de dados após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté, sob o n^o 031/09. Os dados foram quantificados pelo Programa Microsoft Excel 2003, analisados, apresentados em forma de tabelas e, posteriormente, foram discutidos com base na literatura pesquisada. Resultados: as anotações realizadas pela equipe de enfermagem apresentaram preenchimento satisfatório, exceto estes itens, que foram ausentes: prescrição de enfermagem, em 39,91% das anotações; checagem da prescrição de enfermagem, em 92,66%; e, evolução de enfermagem, em 65,14%. Conclusão: conclui-se que a temática abordada seja incorporada nos programas de orientação e treinamento da equipe de enfermagem, bem como o incentivo a novas pesquisas referentes às anotações de enfermagem para consequentemente aprimorar a SAE, visando à valorização do processo de trabalho. Descritores: registros de enfermagem; normas para anotações de enfermagem; equipe de enfermagem.

RESUMEN

Objetivo: identificar los errores de apuntes de enfermería cometidos por el equipo de enfermería. Método: investigación descriptivo, documental, investigativo y cuantitativo, realizado en una unidad de internación de un hospital del Vale del Paraíba Paulista, en 109 prontuários, totalizando 436 registros de enfermería, dos plantones diurnos y noturnos, en un período de treinta días. Fue utilizado un formulario para la recogida de datos trás aprobación del proyecto de investigación por el Comité de Ética en Pesquisa de la Universidad de Taubaté, bajo el n^o 031/09. Los datos fueron cuantificados por el Programa Microsoft Excel 2003, analisados, presentados en forma de tablas y, posteriormente, fueron discutidos con base em la literatura investigada. Resultados: los apuntes realizados por el equipo de enfermería presentaron rellenamiento satisfatorio, exceto estos tópicos, que fueron ausentes: prescrición de enfermería, en 39,91% de los apuntes; verificación de la prescrición de enfermería, en 92,66%; y, evolución de enfermería, en 65,14%. Conclusión: se concluye que la temática abordada sea incorporada en los programas de orientación y entrenamiento del equipo de enfermería, bien como el incentivo a nuevas investigaciones referentes a los apuntes de enfermería para consecuentemente aprimorar la SAE, visando a la valorización del proceso de trabajo. Descriptores: registros de enfermería; normas para apuntes de enfermería; equipo de enfermería.